多层螺旋CT增强重建术对脾损伤程度的评估(2)
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3 讨论
脾脏是人体最大的淋巴器官，具有免疫作用。脾脏切除患者终生均有以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)的易感倾向，其出现严重感染的几率是正常人的50～200倍[4]。研究表明，脾损伤后具有自行止血的功能，有较好的愈合能力。临床上大量非手术治疗脾损伤的成功经验也证实了这一点。随着对脾功能认识的深入，在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏的原则已被多数外科医生接受。
脾损伤的检查方法较多，腹腔穿刺方法简单，可迅速完成，但属有创性检查，其结果不能判断脾损伤程度。B超检查明显受肠腔内气体干扰，多不能判断血管变化。MRI所需时间较长，其正确性不优于CT。近年来，腹部损伤尤其是脾损伤的CT检查，特别是螺旋CT检查颇受重视，用于血流动力学稳定的脾损伤正确诊断率为92%～98%[5]。
CT检查可将脾损伤分为包膜下破裂、中心破裂及完全性破裂[6]。包膜下破裂及中心破裂可分别表现为特征性的新月形高密度区、脾内圆形、椭圆形或不规则形的低、等或混杂样密度影，腹腔内少有积液影。完全性破裂CT表现为脾实质内条状、不规则状低密度影，有的可见脾实质断裂分离，其破裂的长度及深度、实质分离的程度均可从CT中获得。
多层螺旋CT强大的软件功能及高分辨率的二维、三维成像不仅可以清楚显示实质脏器损伤的部位，还能确定伤口的大小、多少、周边血肿大小及腹腔游离积液等情况。本研究采用CT增强技术，使腹内脏器图像比普通平扫更清晰，并可判断血管损伤。在此基础上，将脾损伤图像发送至工作站，进行三维重建，获得增强的立体图像，比一般断层扫描的平面图像更直观，能更准确判断脾损伤程度。根据CT判断，可以科学合理选择治疗方法，避免不必要的开腹探查及切脾手术。对脾损伤程度进行评估分级，是选择治疗方法的前提。其分级方法多达几十种，我院采用Gay脾损伤分级法，根据CT表现，将脾损伤分为四级。该分级方法具有以下特点：①简单实用，据此可迅速判断脾损伤级别。②概括全面，客观，涉及被摸、实质、血管以及血肿大小。③可在手术前分级，对指导治疗更具前瞻性。
有学者认为脾损伤的非手术治疗指证包括：①入院时血流动力学稳定。②CT判断为Ⅰ～Ⅱ级脾损伤。③排除需急诊手术的腹内合并伤。④无腹膜炎体征。⑤与脾损伤相关的输血量≤2U。CT判断和无腹膜炎体征是最重要的两个指证。CT检查不仅可以判断脾损伤的程度，而且可以了解腹内出血的情况，当CT判断脾损伤为Ⅰ～Ⅱ级，但腹内出血量大或存在腹膜炎体征时，应手术探查。
脾损伤非手术治疗的失败率一般在5%～10%，主要原因是继续出血或延迟性出血[7]。预测非手术治疗失败最重要的指标是CT扫描显示造影剂外渗，因为这提示脾实质内活动性出血。保脾手术应遵循保脾四原则，即先保命后保脾、年龄小优先保脾、根据具体情况选择术式及各种术式的联合应用[8]。
多层螺旋CT增强重建术可准确评估脾损伤程度，为选择脾损伤治疗方法提供依据。但应动态观察，结合患者的全身情况及腹部体征选择最佳治疗方案。
参 考 文 献
[1] 郑启昌.脾损伤手术方式的选择.临床外科杂志，2003,11(4)：204-205.
[2] 董家鸿，曾仲.影像学检查在腹部闭合性损伤中的应用及评价.临床外科杂志，2003,11(4):205-206.
[3] 何洪浩.脾脏外伤的CT诊断.右江民族医学院学报，2009,31(1):54-55.
[4] 夏穗生，曹秀峰，姜洪池.现代脾脏外科学.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2000:204-206.
[5] 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观点.腹部外科杂志 ......
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