乳腺癌术后上肢功能障碍临床分析
【关键词】 乳腺癌术后;上肢功能障碍
目前对乳腺癌采用的手术方式较多，各种手术方法不一致，加之对术前准备、术中操作和术后处理不够注意，术后并发症较多，特别是乳腺侧上肢功能障碍、疼痛等，给患者增加痛苦，甚至缩短生存期。现将我院2008年6月至2012年1月收治的36例乳腺癌术后病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例均为住院手术患者，并经病理检查确诊，其中年龄27～76岁，平均45岁；右侧乳癌14例，左侧乳癌22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例；住院时间最长45 d，最短12 d，平均21 d。
1.2 术式与并发症 本组术后并发上肢功能障碍17例，占47.22%，其中标准根治术16例，上肢功能障碍9例，占56.25%；仿根治甲式11例，上肢功能障碍3例，占27.27%；仿根治乙式8例，上肢功能障碍1例，占12.50%；单纯乳房切除1例，无并发症。36例中因Meyer氏切口和术后严重感染的瘢痕引起的上肢功能障碍者分别3例、1例。
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2 讨论
各种乳腺癌根治术并发上肢功能障碍常有报道，本组资料为47.22%。现对其原因分析讨论如下。
2.1 术式切口的影响 乳腺癌术式采用Meyer氏切口时，切口上端的瘢痕限制上肢运动。本组病例中有3例因Meyer氏切口瘢痕所致患乳侧上肢功能障碍，其中2例接受瘢痕松解植皮后恢复满意，1例不愿再手术留下永久性上肢抬举、外展受限。后来笔者改进了切口方式即切口的顶点为锁骨下缘-胸大肌外缘联线中点，这种切口不影响腋窝暴露，且不因瘢痕限制上肢运动。
2.2 无菌操作不严，术后处理欠妥 乳腺根治术剥面大，未遵守严格无菌技术常易并发感染。加之淋巴外漏、止血不彻底、引流不畅、皮下积血积液可诱发感染，致皮肤坏死。结果造成范围较广的瘢痕与腋窝裸露的神经血管粘连而导致上肢疼痛、水肿，挛缩僵硬的瘢痕亦限制上肢运动功能。本组1例就因感染后瘢痕所致上肢功能障碍，经过妥善治疗及功能锻炼后，明显好转。笔者认为这些并发症如能在术前、术中和术后作好充分准备和采取恰当的措施，大部分是可以防止的。
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2.3 忽视保护支配胸肌的神经 乳腺癌根治术式较多，其原则是切除病灶，清扫淋巴结，并力求减轻毁形程度，保持好的上肢功能。以往的扩大根治术因严重毁形和居多的并发症而影响生存期已日趋淘汰。标准根治术毁形程度不及扩大根治术，但由于切除了胸大肌、胸小肌及淋巴组织清除，术后带着皮遮根根见骨的胸壁和控空殆尽的腋窝，拖着功能障碍的上肢屡见不鲜。不但上肢抬举旋转受限，还伴有麻木、痹痛、肢端发凉，严重影响生活和工作。改良根治术达到了标准根治术的相似效果，而保留了胸肌，起到美容和保留机能的目的，然而实际上并非完美无缺，术中为了彻底清除淋巴结，往往损伤支配胸大小肌的神经，造成胸大小肌不同程度的萎缩、纤维化和短缩，导致上臂运动受限，而失去了保留胸肌的意义，严重者与标准根治后果并无区别。因此，改良根治术式的关键既要保证淋巴结充分清扫，又要保护好支配胸肌的神经，尤其是胸大肌神经。支配胸大肌神经分为3支，即上胸肌神经、中胸肌神经、下胸肌神经，分别支配胸大肌上1/3、中1/3和下1/3。仿根治术甲式由于要切除胸小肌，故对贯穿胸小肌的中胸神经和其外侧的下胸神经要给予充分保护；仿根治术乙式由于拉开胸肌，如加注意则此3支神经是可以避免损伤的。本组仿根治甲式和乙式并发上肢功能障碍分别为27.27%和12.50%，其主要原因是损伤了支配胸大肌的神经。此外，清扫腋窝和锁骨下淋巴时，对胸长神经和胸背神经应辨认清楚，严加保护，不要为妨碍淋巴清扫而忽视损伤或任意切除。如损伤胸长神经，患侧臂上举高度受限及使肩胛骨不能紧贴胸廓，导致异状肩，影响肩部功能并伴有肩痛。胸背神经损伤者则出现患侧臂内收、内旋力量减弱。所以，乳腺癌根治手术无论采用何种术式均不要过分强调淋巴清除而忽视神经损伤，以免造成肢体功能障碍等后遗症。, http://www.100md.com(张志琼)
目前对乳腺癌采用的手术方式较多，各种手术方法不一致，加之对术前准备、术中操作和术后处理不够注意，术后并发症较多，特别是乳腺侧上肢功能障碍、疼痛等，给患者增加痛苦，甚至缩短生存期。现将我院2008年6月至2012年1月收治的36例乳腺癌术后病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例均为住院手术患者，并经病理检查确诊，其中年龄27～76岁，平均45岁；右侧乳癌14例，左侧乳癌22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例；住院时间最长45 d，最短12 d，平均21 d。
1.2 术式与并发症 本组术后并发上肢功能障碍17例，占47.22%，其中标准根治术16例，上肢功能障碍9例，占56.25%；仿根治甲式11例，上肢功能障碍3例，占27.27%；仿根治乙式8例，上肢功能障碍1例，占12.50%；单纯乳房切除1例，无并发症。36例中因Meyer氏切口和术后严重感染的瘢痕引起的上肢功能障碍者分别3例、1例。
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2 讨论
各种乳腺癌根治术并发上肢功能障碍常有报道，本组资料为47.22%。现对其原因分析讨论如下。
2.1 术式切口的影响 乳腺癌术式采用Meyer氏切口时，切口上端的瘢痕限制上肢运动。本组病例中有3例因Meyer氏切口瘢痕所致患乳侧上肢功能障碍，其中2例接受瘢痕松解植皮后恢复满意，1例不愿再手术留下永久性上肢抬举、外展受限。后来笔者改进了切口方式即切口的顶点为锁骨下缘-胸大肌外缘联线中点，这种切口不影响腋窝暴露，且不因瘢痕限制上肢运动。
2.2 无菌操作不严，术后处理欠妥 乳腺根治术剥面大，未遵守严格无菌技术常易并发感染。加之淋巴外漏、止血不彻底、引流不畅、皮下积血积液可诱发感染，致皮肤坏死。结果造成范围较广的瘢痕与腋窝裸露的神经血管粘连而导致上肢疼痛、水肿，挛缩僵硬的瘢痕亦限制上肢运动功能。本组1例就因感染后瘢痕所致上肢功能障碍，经过妥善治疗及功能锻炼后，明显好转。笔者认为这些并发症如能在术前、术中和术后作好充分准备和采取恰当的措施，大部分是可以防止的。
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2.3 忽视保护支配胸肌的神经 乳腺癌根治术式较多，其原则是切除病灶，清扫淋巴结，并力求减轻毁形程度，保持好的上肢功能。以往的扩大根治术因严重毁形和居多的并发症而影响生存期已日趋淘汰。标准根治术毁形程度不及扩大根治术，但由于切除了胸大肌、胸小肌及淋巴组织清除，术后带着皮遮根根见骨的胸壁和控空殆尽的腋窝，拖着功能障碍的上肢屡见不鲜。不但上肢抬举旋转受限，还伴有麻木、痹痛、肢端发凉，严重影响生活和工作。改良根治术达到了标准根治术的相似效果，而保留了胸肌，起到美容和保留机能的目的，然而实际上并非完美无缺，术中为了彻底清除淋巴结，往往损伤支配胸大小肌的神经，造成胸大小肌不同程度的萎缩、纤维化和短缩，导致上臂运动受限，而失去了保留胸肌的意义，严重者与标准根治后果并无区别。因此，改良根治术式的关键既要保证淋巴结充分清扫，又要保护好支配胸肌的神经，尤其是胸大肌神经。支配胸大肌神经分为3支，即上胸肌神经、中胸肌神经、下胸肌神经，分别支配胸大肌上1/3、中1/3和下1/3。仿根治术甲式由于要切除胸小肌，故对贯穿胸小肌的中胸神经和其外侧的下胸神经要给予充分保护；仿根治术乙式由于拉开胸肌，如加注意则此3支神经是可以避免损伤的。本组仿根治甲式和乙式并发上肢功能障碍分别为27.27%和12.50%，其主要原因是损伤了支配胸大肌的神经。此外，清扫腋窝和锁骨下淋巴时，对胸长神经和胸背神经应辨认清楚，严加保护，不要为妨碍淋巴清扫而忽视损伤或任意切除。如损伤胸长神经，患侧臂上举高度受限及使肩胛骨不能紧贴胸廓，导致异状肩，影响肩部功能并伴有肩痛。胸背神经损伤者则出现患侧臂内收、内旋力量减弱。所以，乳腺癌根治手术无论采用何种术式均不要过分强调淋巴清除而忽视神经损伤，以免造成肢体功能障碍等后遗症。, http://www.100md.com(张志琼)