儿童肱骨髁上骨折的手术治疗探讨
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【摘要】 目的 45例儿童肱骨课上骨折的手术治疗探讨，以及与非手术治疗的比对。方法 将45例儿童分成三组，第一组采取传统的闭合复位；第二组采取肘外侧入口；第三组采取肘外侧与肘内侧切口并用的方式治疗。根据患者的后期恢复对采取的治疗方式进行评估。结果 第二组的治疗效果明显好于其他两组。结论 肱骨髁上骨折入路的选择对于肌肉以及关节囊的保护有着至关重要的作用，并且手术治疗的效果明显好于手法复位治疗。
【关键词】 儿童肱骨髁上骨折；手术治疗；功能恢复
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外侧骨髁上方2～3 cm处的骨折，在儿童骨折中属于常见的疾病。由于骨折处距离肘关节十分接近，而且肘关节结构非常复杂因此在发生骨折的时候多并发严重的软组织损伤以及骨折移位。如果处理不当，常会有十分明显的后遗症比如肘内翻畸形或是肘关节功能障碍或是更严重的神经损伤。所以，在临床上选择合适的治疗方式对于疾病的治疗以及预后有着决定性的作用。目前临床上有手法复位以及手术治疗。由于患儿家长对于骨折处的后期功能恢复有明确的要求，致使临床医生不断的探索更好的手术入路，以期能够将组织损伤降到最低限度。大多数学者采用交叉克氏针内固定，且手术入路切口也在不断的发展改善，现在内外侧切口交叉克氏针内固定的临床效果得到了一致肯定[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次患者共45例，其中男30例，女15例，年龄3～12岁。45例患儿均有明显的外伤史。肱骨髁上骨折根据移位的程度可以划分为三型[2]。Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折远端成角，但前后侧尚有一侧皮质骨完整无分离；Ⅲ型：骨折处有中度或是重度移位，前后侧皮质骨均有中断、移位。
1.2 治疗方法
患儿均在12 h之内接受治疗，第一组手法复位组：嘱患儿的家长将患儿固定好，使其仰卧于骨科牵引床上，在充分的牵引以及肌肉放松的前提之下进行复位，如果患儿骨折处肿胀十分明显，不可以强硬实施手法复位，可以先给予尺骨鹰嘴牵引同时给予消肿治疗，在肿消之后再行手法复位，手法复位完成后，将患肢以石膏固定在屈肘90°位置上。第二组外后侧入路手术治疗：手术在臂丛神经阻滞麻醉，采取肘部外侧入口，自肘窝上横纹与上臂外侧相交点向后下方延伸，从肱三头肌外缘入路，对肱桡肌进行钝性分离，同时将肱桡肌与桡侧腕长伸肌牵引向前方，显露肱骨髁上骨折，经过上面的肌肉牵引可以看到骨折处的骨膜已经剥离，清除骨折处的血瘀块以及小的骨折碎片。将骨折处进行解剖复位，取直径2.0 mm克氏针剪短，从肱骨外上髁下方向骨折近端内上方传入对侧的骨皮质，再取一枚相同的克氏针自肱骨骨折处外侧上方约2 cm处向对侧内上髁方向穿入，取0.8 mm小钢丝以8字方式进行缠绕加压固定，将多余的克氏针剪断同时将剩余的克氏针断端紧贴骨折处；第三组：外侧切口与第二组相同，内侧切口处暴露尺神经。将石膏后托固定屈肘90°，前臂中立位，3～4周即可除去外固定，进行肘关节的功能锻炼，一般在4～6周时在X线片显示骨折处骨痂生长较多时即可除去克氏针。
1.3 疗效判断标准
对45例患儿的随访，时间平均是2年。因为家长对于患儿后期的肘关节的功能活动以及形态有着明确的要求，所以此次试验的结果评定就是以肘关节的功能恢复以及是否存在畸形作为标准[3]。优：肘关节功能正常，肘部无畸形；良：肘关节功能正常，肘部有外翻和或是内翻畸形；差：肘关节伸屈受限，肘内翻和或是外翻畸形。
1.4 统计学方法
将三组的数据录入SPSS 17.0，进行统计学分析，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
三组之间两两比较P<0.05，具有统计学意义，第三组具有明显的临床优势(表1)。
3 讨论
一些偏远地区在临床操作中仍然有医生选择手法复位，由于施术者水平的高低，不能保证不会对患儿造成再次损伤，同时由于患者的年龄较小，不能听从医嘱在一定的时期之内处于完全的制动状态，这样就极大的增加了畸形产生的机率，但是手法复位并不是就应该完全的摒除，对于Ⅰ型的骨折采取手法复位就可以达到十分理想的效果。本文想表明的是双侧切口在临床中的应用具有十分广阔的发展前途。早先的手术治疗相对于手法复位已经有了明显的提高，但是由于手术中对于肌肉的分离以及对于骨膜的剥离都对软组织造成不小的损伤。Ⅲ型骨折的移位比较明显而且可能在伤处存在比较尖锐的骨折碎片，由于手术视野暴露的不是十分清晰，依然会存在比较大的盲区[4]，这样在复位的过程中就不能保证不会损伤此处比较浅显的尺神经，同时对于肘后三角的位置也不能给予保证。如果采取内外侧同时切口，手术视野的清晰暴露，既保证了复位的精确，同时对于软组织的损伤也能够降到最低。首先骨折处的骨膜就可以得到保留，由于双侧的切口，尺神经以及桡神经能够清晰的暴露出来，一方面避免了复位过程中对他们的损伤，而且也能够很好的控制克氏针的进针深度和方向，保护好患儿的骨骺。
综上所述，采取内外侧双切口儿童肱骨髁上骨折对于骨折的愈合、后期的功能恢复和并发症有着积极的治疗作用。由于年龄的原因，应当对家长做好嘱咐，帮助患儿尽早的进行功能锻炼。
参 考 文 献
[1] Shim JS, Lee YS. Treatment of completely displaced supracondylar fracture of humerus in children by cross-fixation with three kirschner wires. Pediatr Oahop,2002,22(1)：12-16 ......
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