伴胫骨平台后侧骨折的前手术入路探讨(2)
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参见附件。
1.4 术后处理
术后患膝用石膏托固定2周后，伤口愈合拆线后，CPM功能锻炼。每2月复查X片一次，直到骨折愈合。4月内扶拐不负重，后根据复查结果逐渐下地行走。
2 治疗结果
本组29例均获随访，随访时间l3个月至6年，平均42个月。13例骨折在3个月内愈合。结果采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效，评估内容包括膝关节屈、伸活动度，疼痛，行走能力，膝关节稳定性等6个方面，累计得分27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，9分以下为差。总分优8例、良13例、可7例、差1例，优良率72.4%。经手术治疗后常规进行CPM被动锻炼，股四头肌、股二头肌、小腿肌肉主动的肌肉等长舒缩锻炼，直抬腿练习，侧抬腿练习，膝关节主动活动练习，所有病例统计术后30 d的膝关节功能，参照Judet的疗效评定办法：屈膝大于100°者属优，80°～100°为良，50°～80°为可，小于50°为差。本组膝关节活动度屈、伸分别在130°～80°、10°～5°左右，评价效果属于优良。无腓总神经、胫后血管损伤，无皮瓣坏死、伤口感染、内固定松动及断裂等并发症发生。手术比较效果(见图2-3)
3 讨论
3.1 不同手术路径的比较手术径路的选择不仅关系到手术能否成功的进行，而且直接影响着治疗的效果，尽管膝后侧、后内或外侧入路均可不同程度暴露后侧关节间隙及胫骨平台后髁骨折块，为骨折的复位和植骨内固定提供了一定的操作空间。但需要提出的是，膝关节后侧正中切口[1]其后侧入路的局部解剖结构较复杂，血管神经丰富，技术要求高，手术中可能损伤血管神经及胫后韧带的机率较大。而后内、外侧“S”形径路对胫骨平台后侧进行暴露时，周围软组织张力较高，限制了对平台后侧的充分暴露，手术复位固定操作视野局限，并可对股骨远端后侧结构造成了不必要的损害，对膝关节不稳造成影响，此外外侧“S”形径路中常有重要的血管神经结构，必然增加损伤的风险。膝关节后内侧倒“L”形路径也有损伤腓肠内侧动静脉及腓肠肌内侧头肌支、膝下内侧动脉及神经束的风险。传统的前内侧手术入路显露内后髁骨折块时，剥离时易损伤内侧副韧带，切口范围大，皮瓣血运障碍发生的可能性随之增大。本手术入路无需暴露腓总神经，且可避开腓骨小头，避免损伤胫前动静脉。Mills 等[2]认为，前路切口对SchatzkerIV、V、VI型中累及胫骨平台后侧的复杂骨折的处理存在局限，对于平台后侧劈裂压缩骨折(胫骨平台后侧P1、P2型)，由于骨折线偏后，从复位角度看，前侧入路根本看不到骨折线，无法进行直视下复位。但我们在临床应用胫前皮质骨开窗复位后位塌陷骨折并植骨的方法发现，就是采用单一的膝关节前侧入路，只要术中充分的利用骨折线的间隙，必要时进行开窗，可很好的完成复位与固定，且术中对骨折周围软组织剥离减小到最低程度，对骨折块血运影响很小，无需担心血管神经的损伤，并有利于侧副韧带的修补和前后叉韧带修补，半月板的修复重建或切除。除手术径路之外，手术技巧也是十分重要的，固定时因骨折块间关节面处接触薄，所以拉力螺钉亦应注意不要过分加压，防止骨折再移位。向后钻孔操作要轻柔勿伤及胫后动静脉及神经。同时术中钢板的塑形也极为重要，要充分重视。因胫骨平台后内侧骨折多合并内侧副韧带的损伤，术中也要仔细检查。
3.2 术后康复治疗
术后的康复治疗应早期进行功CPM能锻炼通过膝关节主被动活动，有利于促进下肢静脉回流，减轻伤口周围水肿和出血，预防肌肉萎缩和关节粘连。根据骨折粉碎程度决定膝关节活动度大小。4月后负重，以防过早发生关节塌陷。
参 考 文 献
[1] Bhattacharyya T, Mccarty L R, Harris M B, et al ......
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