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超声引导经皮肾穿刺造瘘治疗梗阻性肾病52例临床分析(1)
http://www.100md.com 2012年8月5日 《中国实用医药》 2012年第22期
     【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮穿刺肾造瘘(percutaneous nephro stomy, PCN)治疗梗阻性肾病的临床价值及疗效。 方法 在彩超引导下,选择腋后线肾中部作为穿刺点,常规皮肤消毒,采用1 %利多卡因局部浸润麻醉,徒手用18 g PTC 针穿刺至肾盂后,置入J型导丝于肾盂内,置入扩张管,扩张针道后置入7F单双猪尾巴导管引流。 结果 共穿刺造瘘52例患者,60个肾脏,同时行双侧穿刺造瘘8例,均一次穿刺造瘘置管成功,穿刺置管后未出见肾周血肿、肾盂损伤等严重并发症,患者血清肌酐在穿刺置管后有显著下降。 结论 超声引导下经皮穿刺肾造瘘术成功率高、创伤小、安全、可靠,能有效改善肾功能,具有非常重要的临床意义。

    【关键词】

    经皮穿刺;超声引导;肾造瘘;梗阻性肾病

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    梗阻性肾病是指由于各种原因导致尿路受阻,尿液逆流导致肾盂内压力增高,从而引起的肾实质损害及肾功能障碍。它是导致急性或慢性肾功能衰竭常见原因之一,也是难治性、反复发作的尿路感染的常见诱因。因此,尽快解除尿路梗阻,恢复尿路通畅是治疗成功的关键,但常因引起梗阻的原因很多而导致治疗方法多种多样。长期以来,多采用手术治疗梗阻性肾病,但梗阻性肾病患者常合并急性或慢性肾功能衰竭,大大增加了手术的风险性。因此,多种原因导致患者不能及时有效地接受传统外科治疗。介入穿刺治疗作为一种新兴的微创、简便的治疗方法,可以及时改善患者一般情况,部分替代外科治疗,使其获得手术机会[1],或延缓肾功能损害,延长患者生命。我们对52例梗阻性肾病患者进行了超声引导下PCN治疗,临床疗效比较满意,现报告如下。
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    1 资料与方法 

    1.1 一般资料 本组52例为我院2007年7月至2010年12月的住院患者,单侧梗阻肾积水患者44例,双侧梗阻肾积水患者8例;女47例,男5例,年龄23~67岁,平均年龄57.5岁;宫颈癌患者40例,膀胱癌患者3例,直肠癌患者9例;肾积水1.4~4.5 cm,均伴有输尿管中上段扩张。46例伴有患侧腰痛、腰部酸痛、血肌酐升高等临床表现。所有患者穿刺前均试行输尿管逆行插管,膀胱镜下显示膀胱三角区黏膜水肿,输尿管口不能明视,插管失败后,采用在超声引导下经皮穿刺肾造瘘,共穿刺造瘘60个肾脏。

    1.2 治疗方法 穿刺在超声介入室进行。彩超仪为PHILIPS IU22,使用频率为3.5 MHz的凸阵探头,18 g PTC穿刺针,德国产7F多孔单猪尾引流管。凡经超声、CT等影像学检查证实存在尿路梗阻、肾积水,拟行肾穿刺造瘘患者,常规术前检查血常规、尿常规,凝血功能及肝、肾功能, 充分穿刺前准备,相应处理患者合并的其他基础疾病。患者一般取健侧卧位,暴露术野,碘伏常规消毒穿刺部位皮肤,铺无菌巾,选择腋后线肾中部(肾中部皮质较薄处最佳)作为穿刺点,用无菌橡胶手套保护普通彩超探头引导定位,局部用2%利多卡因浸润麻醉,徒手以18 g PTC 针经皮肾穿刺,彩超引导下选择并调整进针方向,进针约5~10 cm后进入扩张的肾盂,固定穿刺针, 拔出针芯,空针回抽见尿液后,沿穿刺针送入金属导丝,待导丝进入肾盂后,用手固定住导丝,退出穿刺针,用扩张管扩张穿刺道,沿导丝导入7F多孔单猪尾导管。调整引流管位置,最后拔出导丝,皮肤缝线固定单猪尾引流导管,以防脱落。
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    1.3 术后处理 常规术后行彩超检查,进一步明确引流管的位置,并适当调整,以确保引流通畅。观察1 h左右,待引流液为清亮或淡血性尿液,患者无明显不适即可转回病房,依据情况给予相应的对症治疗。

    2 结果 

    本组52例患者共穿刺造瘘60个肾脏,双侧肾脏同时穿刺造瘘8例,穿刺置管全部一次成功,成功率100%。随访6~8个月,其中肾功能在1周内得到改善患者48例,有效率92.3%,4例因梗阻时间过长肾功能未能完全恢复。随着肾功能的恢复,其中35例患者(因放疗后输尿管口炎症、水肿)在穿刺后3月时进行了膀胱镜下输尿管逆行插管,顺利置入DJ管后,拔除肾穿刺造瘘管;16例患者行膀胱镜下输尿管逆行插管失败后,继续姑息引流治疗;1例膀胱癌术后患者,因活检证实肿瘤复发,行膀胱全切加输尿管皮肤造瘘手术。

    并发症:52例患者60次肾穿刺造瘘中,47例患者术后出现镜下血尿,未做特殊处理,血尿均自行消失;6例患者出现肉眼血尿,持续2~7 d,给以止血药物应用及对症处理后,全部恢复正常,未见肾周血肿、肾盂损伤、尿瘘等严重并发症。5例患者穿刺后发生引流管堵塞,给以无菌生理盐水20 ml少量多次冲洗后,引流管通畅。4例于治疗后出现发热症状,经尿培养证实为尿路感染所致,根据药敏试验结果给予抗菌素静脉滴注3 d后体温正常,另2例于置管5周后引流管完全堵塞,经无菌盐水冲洗无效,在X线透视下,严格消毒,重新置入导丝,更换引流管后引流恢复通畅;3例患者于穿刺置管6周后引流管不慎脱落,1例未出现症状,造影证实输尿管通畅,未予置管,另2例给予再次穿刺置管。全组患者无1例因与治疗相关的并发症而导致死亡。
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    3 讨论 

    结石、输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后及盆腔内的病变、术后粘连或放疗后均等多种原因均可引起尿路梗阻[2]。多为单侧发生梗阻,也可以为双侧;梗阻可为急性发作,也可逐渐形成。因尿路梗阻,尿流排出受阻,造成肾盂肾盏压力增高,发生肾盂积水、扩张,最终影响肾实质功能,称为梗阻性肾病。肾盂肾盏严重而持续的压力增高将导致肾实质萎缩变薄,功能丧失。因恶性肿瘤导致输尿管梗阻引起肾积水、肾后性肾功能不全在临床上时有所见[3],研究发现,随着肿瘤发病率的上升和生存期延长,因肿瘤导致尿路梗阻引起的急性肾功能衰竭有逐渐上升趋势[4]。膀胱镜下输尿管逆行插入双J管内引流具有操作简便、方法简单、术后感染率低等优点[5],是治疗上尿路梗阻所致肾积水的理想方法。但是经膀胱镜下逆行性输尿管插管对尿道损伤较大,且常因各种原因导致插管引流失败[6]。对于无法进行膀胱镜下输尿管逆行插管或插管失败者,肾穿刺造瘘就成为解决尿路梗阻简便而有效的治疗方法,尤其在肾功能因梗阻而受损时,应作为首选的治疗方法[7]。传统的开放性肾造瘘不但手术创伤大,并发症多,而且增加了患者的痛苦及经济负担,已经逐渐被经皮穿刺肾造瘘术这种微创方式替代。Sadlowski[8] 1979年报道B超引导下经皮穿刺肾造瘘应用于临床。30年来,由于能准确定位的B超仪器的发展,使超声引导肾穿刺引流治疗得到迅速的推广和发展。Wah[9]为140例不同原因造成的梗阻性肾病的患者,做了153个肾脏超声引导下经皮穿刺肾造瘘,穿刺成功率100%。由于采用细针穿刺,并在超声引导下施行,故发生肾脏大出血、体温升高、肾周血肿、气胸、动静脉瘘、尿性囊肿及感染等严重并发症的机会极少[10]。微创穿刺手术引起的出血一般均较轻微,部分患者可出现少量肾周血肿,因一般无临床症状和血肿进展,故不需作特殊处理[11]。, 百拇医药(冯超杰 何朝宏 任君凯 李靖)
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