球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折疗效分析(2)
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1资料与方法
11一般资料研究对象为本院骨科2008～2011年收治的37例(56椎)老年OVCF患者，根据X线检查及骨密度测定诊断为OVCF；其中男14例，女23例，年龄55～78岁，平均为(641±34)岁；临床表现：背部或胸腰段疼痛，直立、翻身困难，活动疼痛加剧。CT检查：胸腰背部有不同程度的后凸畸形，椎体后壁骨皮质结构完整，伤椎后壁无损伤，脊髓无受压，为单纯压缩骨折，其中24例单椎体压缩骨折，7例两椎体骨折，6例三椎体骨折。骨密度检查：骨质疏松中度26例，重度11例。致伤原因：跌倒17例，车祸伤14例，无外伤史6例。骨折部位：T6 3个，T7 2个，T11 13个，T12 13个，L1 17个，L2 6个，L4 2个。均经临床和实验室检查排除截瘫及下肢神经系统等阳性体征和手术禁忌证。
12手术方法全身或局部麻醉，心电监护，俯卧位。C型臂X线机监视，X线方向与椎体终板保持平行，采用经皮穿刺经双侧椎弓根置入球囊。正位下，两侧椎弓根形状对称，与棘突等间距， 皮肤进针点取椎弓根正位投影左10点右2点位，向伤椎前下缘方向穿刺，到达椎弓根1/2时，正位进行透视，确保针尖不超过椎弓根的中点部位，若侧位透视，针尖已经钻入椎体后壁，且正位针尖没有超过患者椎弓根影的内侧缘部位，可判定进针方向准确。确认进针方向后，将针尖继续钻入2～3 mm， 抽出穿刺针内芯，置入导针，并按照顺序沿着导针将工作套管和扩张套管置入，从而使工作套管的前端部位在患者椎体后缘皮质前方的2～3 mm处。拔出导针，经工作套管置入精细钻，取少量骨组织进行病理检查。然后可放入可扩张球囊，侧位透视下椎体前3/4处为球囊理想位置，使球囊由后上向前下倾斜，连接注射器，注入欧乃派克(上海安盛公司)，加压扩张，并在X线透视下监视椎体复位情况，当椎体复位满意或球囊达椎体四周皮质时停止注入，压力控制在300 psi以内。回抽造影剂，取出球囊。同法完成对侧操作(单个病例均为1只球囊完成)。骨水泥调匀后以低压经工作通道注入椎体内空腔，双侧同时注入，X线透视下，骨水泥将要溢出椎体时停止。以骨水泥推注管夯压骨水泥直至其完全固化后拔出，同法完成其他伤椎的操作。
13疗效和安全性评价标准①疼痛:视觉模拟数字评分法(VAS)[2]判断术后患者疼痛情况，10分代表最痛，0分代表无任何疼痛。②测量术前和术后的椎体前，中缘高度恢复率，评价骨折复位程度。③测量骨折椎体后凸Cobb角，了解椎体后凸畸形恢复隋况。④术后随访并发症，评估手术安全性。
14统计学方法所得数据以表示，以SPSS 160进行分析，术前与术后行配对设计的t检验，P≤005表示差异有统计学意义。
2结果
21疗效①术后VAS显著低于术前(P<005)，患者疼痛得到明显缓解或消除。②骨折椎体前、中部的高度恢复率显著高于术前(P<005)，患者骨折复位良好。③椎体后凸Cobb角显著减小(P<005)，其畸形后凸基本恢复；见表1。
表1患者术前术后各疗效指标比较(x±s)
项目VAS(分)前缘高度(%)中缘高度(%)Cobb角(°)手术前81±235526±18645717±1913231±47手术后24±09*7234±1936*7621±2004*137±42*注：与术前相比，*P<005
22安全性患者分别完成6～24个月随访，无感染、骨水泥渗漏、椎管狭窄加重、循环及呼吸系统障碍等严重并发症。
3讨论
31 球囊扩张PKP的生物力学优势椎体骨折改变了脊柱的生物力学特点，包括椎体高度的丢失，脊柱生理曲度和序列的改变，以及后凸畸形使椎体前部受压所致的进行性骨折等[3]。文献报道[4]，与非手术相比，椎体成形术治疗后再次发生椎体骨折的风险明显降低，经过球囊扩张，椎体高度和角度即可得到大部恢复，骨水泥渗透到骨小梁间隙硬化后使骨折部位生物力学的稳定性得以恢复。本研究显示，球囊扩张PKP，可增加OVCF患者的骨折椎体强度，提高其稳定性，患者压缩椎体的高度得到显著地恢复，畸形后凸基本得以纠正。
32球囊扩张PKP的抗疼痛机理OVCF患者疼痛的原因与生物力学及化学因素有关[5]，骨折后骨折块之间发生微动，是引发疼痛的主要原因。球囊扩张PKP后生物力学的稳定性的恢复，使骨块摩擦对神经的疼痛刺激减少或消除，是其止痛的主要机制；另外，注入椎体内的骨水泥在聚合时产生热效应，局部高温可使疼痛感受器及神经末梢失活，减少对疼痛的传递，是其止痛的另一重要机理。
33球囊扩张PKP的安全性分析基于OVCF患者骨质量差，固定困难，手术并发症高等限制，安全、微创、高效的手术方法是其治疗探寻的最佳策略。本组手术通过球囊扩张使骨折椎体复位后再注入骨水泥，一方面，使骨折椎体复位，减少了骨折或椎体移位对心、肺的压力，有效改善了循环和呼吸系统功能；另一方面， 扩张后降低了注入骨水泥的压力，可以使用较高粘度的骨水泥填充椎体，降低了骨水泥外渗的发生率[6]。本研究显示，球囊扩张PKP可有效控制骨水泥渗漏、椎管狭窄加重、循环及呼吸系统障碍等严重并发症发生率，具备较高的临床安全性。
参考文献
[1]毛峰,廖燚球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折河北医学,2010,16(12):14781480.
[2]肖玉周,吴敏,周建生,等椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折临床骨科杂志,2008,11(2):130133.
[3]张强,高峥嵘,罗航宇,等球囊扩张椎体后凸成形术对骨质疏松压缩骨折止痛和椎体高度恢复的影响颈腰痛杂志,2011,32(5):351353 ......
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