踝关节骨折伴下胫腓联合分离手术治疗分析
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【摘要】目的研究踝关节骨折伴下胫腓联合分离的临床手术治疗方法及效果。方法比较案例分析法，选取我院骨科2009年9月至2011年2月进行手术治疗踝关节合并下胫腓联合分离90例，根据手术方法分为短肌腱移位组42例和骨膜转位组48例，比较组别间治疗疗效。结果组别间在手术时间及骨折痊愈时间上差异无统计学意义(P>005)，而在治疗效果上，骨膜转位组的痊愈率(50%)和治疗总有效率(938%)显著高于短肌腱移位组(P<005)，治疗无效率62%显著低于短肌腱移位组(P<005)。结论腓骨骨膜转位手术治疗踝关节骨折伴下胫腓联合分离的临床效果更为显著，值得进行推广。
【关键词】踝关节骨折；下胫腓联合分离；手术
作者单位：451200河南省巩义市人民医院骨科踝关节骨折是骨科最常见的骨折类型，而且踝关节骨折通常会合并下胫腓联合分离，从而损坏踝关节部位正常的解剖结构，大大降低了踝关节的稳定性，加大了手术治疗的复杂性。当前踝关节的临床治疗已经得到骨科医生的重视，但下胫腓联合分离的治疗则往往被忽视，从而影响治疗的有效性。现结合我院近年来采用不同手术治疗踝关节合并下胫腓联合分离的临床实际，研究其主要手术方法和治疗效果，具体报告如下。
1资料与方法
11一般资料选取我院骨科2009年9月至2011年2月进行手术治疗踝关节合并下胫腓联合分离90例，其中男66例，女24例；年龄9～65岁，平均年龄335岁；骨折部位：左踝51例，右踝39例，其中6例为开放性骨折。骨折原因：扭伤36例，交通事故伤31例，高处坠落伤15例，重物砸伤8例。根据患者手术方法分为腓骨短肌腱移位组(短肌腱移位组)42例，腓骨骨膜转位组(简称骨膜转位组)48例，组别间在患者基本资料上差异无统计学意义，可以进行比较。
12手术方法所有患者术前均进行X片检查，以全面了解骨折的程度和移位情况以及下胫腓联合分离的程度。
其中6例开放性骨折患者先进行清创、缝合治疗，用石膏进行临时固定，待伤口显著改善后再进行手术。
本组案例中所有患者均行切开复位内固定术进行踝部骨折治疗。具体方法为：根据患者病况进行硬膜外麻醉或腰部麻醉，手术选内外标准切口，不进行皮下分离，直接进入，并尽量减少剥离骨膜，操作时尽量避免损伤腓肠浅神经和隐静脉。检查骨折部位并用松质骨拉力螺钉进行内固定或不固定。患者足部尽量拉伸，在下胫腓距关节2～3 cm水平处，由外到内25°穿入全螺纹松质骨螺钉，同时穿过三层皮质，以保证下胫腓和外踝固定，此后根据患者情况进行腓骨短肌腱移位或腓骨骨膜转位治疗下胫腓联合分离。
121短肌腱移位组自腓骨短肌腱近端截断外侧半肌腱，向下游离至距踝关节平面05 cm处，在腓骨前后缘间钻出骨髓道。在丝线的引导下对腓骨短肌腱游离部分的组织进行编织，将编织后的肌腱末端紧紧缝合在踝关节前侧关节囊及其周围软组织或胫骨下端前缘的骨膜组织上，以重建下胫腓韧带。
122骨膜转位组切开伸肌支持带，往外牵开伸肌腱，寻找外踝前动脉主干的起始处和腓动脉穿支的降支，在腓骨远端前内侧切取条形骨膜瓣[1]，然后向下方进行翻转，使其与下胫腓韧带紧密重叠后缝合，修复损伤的下胫腓韧带，待彻底止血后仔细关闭伤口。
术后进行常规止血、抗炎等对症治疗，术后2周切口部位拆线，术后3周内用石膏固定骨折部位，术后8周方可拔出螺钉并适当进行负重功能锻炼。术后进行定期复查，待骨折痊愈后可解除内固定。
13疗效判定治疗过程中注意观察并记录患者的手术时长、骨折愈合时间，并用Mazur评分系统[2]进行疗效判定。
14统计学方法采用SPSS 160进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P<005为差异有统计学意义。
2结果
术后患者进行定期复查，并对患者进行6～18个月的随访，平均随访115个月，观察患者手术疗效。结果显示，组别间在手术时间及骨折痊愈时间上差异无统计学意义(P>005)，而在治疗效果上，骨膜转位组的痊愈率(50%)和治疗总有效率(938%)显著高于短肌腱移位组(P<005)，治疗无效率62%显著低于短肌腱移位组(P<005)，具体结果见表1，两组治疗时均无重大不良反应发生。
表1组别间手术疗效比较(例，%)
组别例数手术时间
(min)骨折痊愈时间
(月)手术效果痊愈有效无效总有效短肌腱移位组426853712(286)24(571)6(143)36(857)骨膜转位组48713924(500)21(438)3(62)45(938)P值>005>005<0053讨论
下胫腓联合分离的具体手术疗法一直是临床上的主要研究和讨论焦点。有学者认为，只需要进行内外踝骨折的解剖复位，保证三角韧带的结构完整即可，不需要进行下胫腓联合的固定。笔者认为，下胫腓联合的功能、解剖及受伤原因均比较复杂，如果不进行及时固定非常容易因踝部关节不稳定而造成关节炎等疾病，因此下胫腓联合的固定问题对踝骨折治疗来说极为重要。
当前，下胫腓联合分离的主要X片诊断标准为：踝关节前后位X线片显示胫骨切迹面与腓骨内侧壁距离大于5 mm，腓骨与胫骨前结节重叠小于10 mm，则可视为出现下胫腓联合分离[3]。
临床研究表明，骨内膜内有丰富的间充质细胞，因此骨内膜具有终生多向分化的能力。此外，骨膜面积大比较容易切取，且节段血管较多，血液供应充沛，临床手术操作上具有很大的灵活性。骨膜24 h内即可进行增生、肥厚，新生血管能够深入到骨膜深层，生发层细胞进行多项分化，进而促进纤维结缔组织细胞的增殖和分化，从而有效改善骨膜转位部位的微观环境，增加局部血液供给，加速韧带的愈合，从而实现下胫腓联合的固定，临床效果显著。本文研究中，骨膜转位组50%的痊愈率和938%的总有效率也证明了这一点 ......
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