【摘要】目的 分析重症医学科护理不良事件发生的类别及原因，以制定有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。方法 回顾性分析重症医学科2009年1月至2011年12月发生的59例护理不良事件。结果 59例护理不良事件发生的例数由高至低依次为管道滑脱27例，占45.76%，给药错误14例，占23.72%，压疮10例，占16.94%，烫伤4例，占6.77%，标本采集事件2例，占3.38%，护理服务投诉2例，占3.38%。结论 使用归因分析理论对护理不良事件进行分析，采取有效干预措施，能有效降低重症医学科护理不良事件的发生率。

    【关键词】护理不良事件;归因分析;护理管理

    护理不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反职业者被期望的标准而导致的事件[1]。护理不良事件的发生是影响患者安全和护理质量的重要因素，如何采取有效措施进行安全管理，以减少护理不良事件的发生是护理界共同关注的话题。归因就是寻找已经产生某种行为的原因，通过分析的过程来寻找可能归属的某一种原因，用归因理论对护理不良事件进行分析，有助于及时发现护理不良事件的原因所在进行干预，以减少或防止类似事件的再次发生。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 统计我科2009年1月至2011年12月发生的护理不良事件共59例。按护理不良事件不同类别分类统计，进行资料整理。

    1.2 方法 采用回顾性调查方法，对59例不良事件进行回顾性分析，利用根本原因分析法 ......