单用美蓝检测乳腺癌前哨淋巴结的临床研究(2)
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3讨论
近10年来前哨淋巴结的提出与发展是减少了腋窝操作和术后并发症。准确定位和活检SLN是成功进行前哨淋巴活检及预测腋窝淋巴结转移的关键。目前，SLN示踪定位主要有蓝色染料法、放射性核素探测法及联合应用法三种方法。据文献报道，联合应用法活检SLN的成功率较单一方法的成功率为高。但无相关核医学设施的医院无法进行联合法sLNB。国内2000年，苏逢锡等[1]首先使用美蓝对52例乳腺癌进行SLNB，检出率为88.5%(46/52)，准确性为95.7%(44/46)。本研究全组术中应用美蓝染料法定位的SLN检出率为89.2%(58/65)，准确率94.8%(55/58)，与国内外报道的成功率65%～97.5%结果相接近[2]，故使用美蓝的前哨淋巴活检能准确地反映区域淋巴结的转移情况，使腋淋巴结清扫更加合理化，可减少腋窝创伤和腋窝清扫术后并发症，有良好的临床应用价值。
但前哨淋巴结活检主要的争议仍是方法的标准化，争议的焦点是哪种注射途径的SLN检出率最高。最初前哨淋巴结活检均采用的是肿瘤周围实质注射， 原因是该方法能够精确反映自原发肿瘤的淋巴引流；但对于无法触及的肿块却无法定位注射。而且采取肿瘤周围注射时，前哨淋巴结的检出率和假阴性率变化范围很大。Krag 等[3]报道，在一个多中心实验中，肿块周围注射乳腺癌前哨淋巴结活检的假阴性率是0～28.6%。Tuttle 等[4]认为，这是由于深入乳腺实质的淋巴网络很少，而且变异性较大，因此，注射到乳腺实质的示踪剂只有很少一部分能到达腋窝淋巴结。同时，如果采用放射性同位素检测位于外上象限的乳腺癌时，由于靠近腋窝，探测时干扰大，也会影响前哨淋巴结定位。于是乳晕下注射成为提高乳腺癌前哨淋巴结检出的另一个可供选择的注射部位。基于Sappey提出的乳腺淋巴引流基础是乳晕下淋巴丛引流乳腺各个象限的淋巴液再流向腋窝。且相对于乳腺实质，皮肤有更加丰富的淋巴网络。因此，注入皮下的示踪剂能更好地识别前哨淋巴结[5]。乳腺实质和其被覆的皮肤都发源于外胚层，共用一套淋巴系统，并且理论上有同样的前哨淋巴结。本研究发现应用乳晕下染料注射法的检出率为93.9%，应用肿块周围注射法后检出率有所下降为84.4%，但差异无统计学意义(P>0.05)，这与Povoski等[6]对比乳腺腺体内、乳晕下锝胶体注射法得出的结论一致，乳晕下注射29例患者共检出SLN 50枚，平均1.72个，略多于肿块周围注射法27例44个SLN，平均1.62，但差异也无统计学意义(P>0.05)，这也许可以从乳腺的淋巴引流予以说明。乳腺源于外胚层，属于皮肤器官，大部分淋巴液由皮肤引流，所以乳腺皮肤和皮下的乳腺组织可通过相同的淋巴通路引流到同一站淋巴结。Tuttle 等[7]研究了159例患者，其中98%的患者乳晕下注射和肿瘤周围注射有相同的前哨淋巴结。且本研究中的两组患者前哨淋巴结检出的准确性，假阴性率及灵敏度都无明显差异，与国内外的相关研究结果相似[8]。但本组患者中共有7例没有检出SLN，回顾病史5例患者肿块位于外上象限且肿块的直径较大，可能是乳腺的前哨淋巴通道周围淋巴管已被肿瘤阻塞，导致淋巴回流障碍，导致染料无法被吸收引流至SLN及检出的失败。同时肿块周围注射取得的SLN检出率较乳晕区注射较低，这可能与较宽间隙的肿瘤周围或肿瘤腔床的注射就可能错过最重要的前哨淋巴引流通道有关[9]。
本研究同时发现两种注射方法的假阴性率为6.25%～14.3%，与其他一些研究结果大致接近(0～17%)[10]。且本研究中3例SLN假阴性均为常规冰冻切片染色为阴性，但在连续切片中发现了微小转移灶，而术中冰冻切片漏诊又是SLN假阴性发生的关键所在，这提示改善病理检测手段，同时进行免疫组化的检查提高病理诊断率，有利于减少假阴性的发生。
综上所述，使用美蓝进行前哨淋巴结定位，技术简单、使用安全，能准确预测早期乳腺癌腋窝淋巴结状态。乳晕下注射示踪剂的方法较容易掌握，检出率也相对较高，且没有肿瘤周围注射的技术要求复杂；对于临床扪不到肿块的病变也不需要影像学指导；而且可避免乳腺外上象限病变行肿瘤周围注射弥散掩盖腋窝的SLN，也可避免内侧象限病变时掩盖胸骨旁淋巴结的情况。故如外科医生熟练掌握此项技术后，此项技术适合在基级医院推广。但由于本研究样本例数较少，尚需大样本随机对照研究对这一结果做进一步研究证实。
参考文献
[1]苏逢锡，贾渭娟，李海刚，等.哨兵淋巴结活检对预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值.中华外科杂志，2000，38(10)：784-786.
[2]Maza S， Thomas A， Winzer KJ， et al. Subareolar injection of technetium-99 m nanocolloid yields reliable data on the axillary lymph node tumour status in breast cancer patients with previous manipulations on the primary tumour： a prospective study of 117 patients ......
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