高场MRI三期增强扫描在肝脓肿诊断中的应用
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【摘要】目的评价高场MR多期增强对肝脓肿的诊断价值。方法回顾分析25例经病理或临床证实为肝脓肿的高场MR多期增强扫描表现。结果肝脓肿在高场MR多期增强扫描中表现有一定特征性，其中17例动脉期肝脓肿周围可见片状一过性强化，静脉期13例表现“靶环征”，8例出现“蜂窝征”，延迟期均可见病灶范围缩小。另4例为不典型肝脓肿。结论高场MR多期增强扫描对肝脓肿的诊断正确性高，特别对不典型肝脓肿是首选检查方法。
【关键词】
高场MR；肝脓肿
肝脏组织局限性化脓性炎症，临床症状严重，死亡率高，高场MR多期增强扫描检查可以早发现、早诊断，从而能够及时准确有效地指导患者临床治疗，提高本疾病的治愈率，笔者分析了25例肝脓肿高场MR多期增强扫描MR表现，以进一步提高肝脓肿的定性诊断正确性。
1材料与方法
1.1一般资料本组25例患者，男11例，女14例，年龄22～67岁，平均45.5岁。17例经临床医生行肝穿刺病理证实为细菌性肝脓肿，8例经对症治疗治愈证实。临床表现肝区疼痛不适，畏寒、发热14例，黄疸5例，肝肿大6例，上腹痛者18例。化验室检查：16例血白细胞计数升高。
1.2方法采用GE1.5T Twinspeed Excite II超导磁共振扫描仪，8通道TORSO相控阵列线圈，检查前对患者进行屏气训练。扫描参数：平扫：采用SPGR-T1WI正反相位成像(TR175 ms，TE4.6 ms，2.2 ms)，呼吸触发脂肪抑制FSE序列(TR3000 ms，TE84 ms)，DWI序列；增强：三维扰相梯度回波序列，选用钆喷酸葡胺(GD-DPTA)经静脉高压注射器注入，注药速度2～2.5 ml/s，剂量为0.1 mmol/kg，注射对比剂后行动态增强扫描，动脉期25～30 s，门静脉期50～60 s。
2结果
25例患者共发现病灶28个，23例为单发，最大径为2.6～5.5 cm，病灶位于右叶21个，左叶4个，左右叶交界3个。平扫表现：病灶大部分呈类圆形，T1WI序列呈低信号影，T2WI序列呈略高信号，信号均匀或欠均匀，增强扫描：动脉期见病灶轻度环形强化，中心呈低信号区，19例病灶周围可见片状一过性强化。门静脉期及延迟期持续时间长3～6 min，肿块较平扫明显缩小，有21例，另表现为双环征：9例，蜂窝状征：13例，簇状征或花瓣征：4例。
3讨论
3.1肝脓肿肝脓肿依据致病微生物的不同分细菌性、阿米巴性和真菌性。以细菌性最为多见，肝右叶远远多于左叶，可能和右叶体积比较大且门静脉有分流有关。引起肝脓肿的常见致病菌为三种：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，约占所有细菌性肝脓肿的67.24%[1]。早期在化脓病菌作用下发生肝组织局限性化脓性炎症，最初多以小脓肿开始，最后都融合成大脓肿。脓肿壁具有吸收脓液和限制炎症扩散的作用，脓肿壁周围肝组织常伴有水肿。
3.2 MR表现及其病理基础典型肝脓肿平扫表现：T1WI序列大都为低信号，常呈圆形或椭圆形，边缘欠清晰，T2WI序列病灶中心坏死区呈高信号，DWI序列中心脓液呈高信号。增强表现：肝脓肿边缘环状强化，可表现为单环、双环或多环，环状强化的病理是形成靶环征的基础，外环为肝组织的水肿带，中环为脓肿壁层，为炎性肉芽组织，含有丰富的新生血管，因此，注射造影剂后强化特别显著，内环为炎性坏死组织，但尚未液化，病灶中心区域为液化区。双环征有学者认为是肝脓肿的特征性表现[3]，对诊断肝脓肿有很大的价值。
不典型肝脓肿表现：在早期，肝组织处于蜂窝组织炎阶段，并伴有广泛小灶性坏死液化，周围水肿不明显，平扫信号均匀或不均匀，增强扫描病灶内残存正常肝组织及炎性组织有强化，表现为“簇状征”和“花瓣征”。“簇状征”为多个细小的脓肿聚集成簇或融合成团而形成[4]；“花瓣征”为多房脓肿，脓肿间有液化坏死的房隔，残留的房隔由炎症反应而致。病理上为肝组织处于坏死液化与炎性增生反应阶段。高场MR多期增强扫描，文献报道30%～67%肝脓肿周围可见一过节段强化，表现为动脉期脓肿周围肝组织楔形或片状强化区，门静脉期及延迟期呈等信号。本组病例中15例出现此表现，可见此征像在肝脓肿诊断中具有重要意义。大多数学者认为肝脓肿的特征性表现是脓腔内气-液平面，其病理基础是脓肿坏死液化完全，伴产气菌感染或胆管扩张积气所致。本组这一征象的出现率为13.3%，与文献报道的基本一致[2]。
4鉴别诊断
肝脓肿需与肝癌、血管瘤等鉴别，早期形态欠规则，而增强扫描出现周边实性结构强化明显，而中心区坏死、液化，没有明显强化，类似肝癌表现，动态扫描时肝脓肿周围逐渐强化，中心区表现向心性缩小，鉴别要点是肝癌坏死区的边缘明显高低不平，强化持续时间很短，增强后病变与正常肝组织分界更清晰，二是肝血管瘤增强扫描早期，瘤体边缘强化，病灶周围呈结节状强化信号影，与腹主动脉接近，结合临床肝脓肿患者病史多有发热、寒战、肝区疼痛、白细胞及中性粒细胞计数升高病史，不难鉴别，肝脓肿的MR表现具有特征性，结合临床病史，全面分析，均能做出准确判断。MR检查可以作为肝脓肿诊断的首选方法。
参考文献
[1]刘真真，熊亚莉，卢家桀，等.267例细菌性肝脓肿患者的临床表现及病原学分析 ......
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