输尿管镜在经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩治疗中的应用
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【摘要】目的探讨输尿管镜在经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩治疗中的应用。方法2005年1月至2012年1月收治的经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩患者25例进行总结。结果本组25例患者手术时间30～75 min，平均52 min。一次手术治愈23例，治愈率92%。结论输尿管镜在前列腺电切术后膀胱颈挛缩治疗中应用，具有进镜顺利，视野清晰，节约手术时间，减少误伤和出血等优点。
【关键词】
输尿管镜； 经尿道前列腺电切术； 膀胱颈挛缩
前列腺增生症是困扰老年男性排尿的常见病，随着病程的进展，对老年人的健康危害很大。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)由于其具有创伤小、恢复快、出血少的优点，已被国际上推荐为治疗前列腺的金标准[1]。TURP同其他手术一样不可避免地存在诸如出血、水中毒、膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)等并发症。我院自2005年1月至2012年1月共收治经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩25例，采用经尿道电切术，术中利用输尿管镜配合丝状电极辅助手术，收到了良好的临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组25例，年龄64～85岁，平均68.2岁，病程3个月至5年，平均18个月，均为TURP术后发生下尿路症状(LUTS)如尿频、排尿困难或滴沥、尿线细而就诊。其中并发尿潴留11例。最大尿流率(Qmax)为(8.3±2)ml/s，平均尿流率为(3.5±1.5)ml/s。治疗前主观症状评分(IPSS)平均为(22.5±2.3)分。BNC病例入选标准：：既往有TURP手术史，有下尿路梗阻症状并排除前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱。本组病例均经膀胱镜检查确诊，其中膀胱颈口挛缩僵硬18例，完全闭锁呈筛网状7例。术前均行尿动力学检查，排除神经原性膀胱，证实为膀胱出口梗阻，直肠指诊结合B超及化验PSA排除前列腺癌。
1.2手术方法本组25例患者均行连续硬膜外麻醉，成功后取截石位，应用WOLF F8-9.8输尿管镜经尿道直视下进镜通过膀胱颈挛缩处达膀胱，若膀胱内口窄小或成筛网状，可用输尿管导管试插通过，然后在导管引导下继续进镜入膀胱。直视下先以丝状电极于膀胱颈狭窄环处3点、9点及12点分别切开，使狭窄段开口变大，直至电切镜鞘能够顺利通过。换用电切镜，应用电切环将膀胱颈部疤痕组织彻底切除，再将膀胱颈后唇切除，使膀胱颈与三角区平坦，再以针状电极分别于膀胱颈5、7点位行内切开，彻底切开膀胱颈部纤维环，以膀胱颈不能继续张开、后尿道与膀胱三角区成一平面为切开成功标志。合并膀胱结石者行碎石取石术，术毕置入F22三腔气囊尿管。术后一周开始行尿道扩张，以后每个月扩张一次，持续半年以上，定期复查膀胱镜。
2结果
本组25例患者手术时间30～75 min，平均52 min。术后常规应用抗生素预防感染，膀胱冲洗1～2 d，5～7 d拔除尿管。无大出血、电切综合征和尿失禁等并发症。一次手术治愈23例，治愈率92%。术后Qmax为(16.2±4.0)ml/s，平均尿流率为(8.5±2.1)ml/s。IPSS减至(4.8±1.8)分三项指标采用t检验，并进行术前术后分析比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。
3讨论
前列腺增生是老年男性常见病和多发病，治疗方法逐渐从传统的开放手术过渡到腔内微创手术。随着TURP的普及开展，患者例数的增多，对TURP术后并发症的诊治也越来越得到临床重视。BNC是TURP术后重要的并发症之一，国外大规模统计资料显示TURP术后的发生率为0.3%～9.2%[2]。
在TURP的并发症中，BNC大多数在术后4～12周内出现。临床症状主要表现为尿线变细、排尿困难、尿频、夜尿多、排尿中断，偶可发生尿潴留。部分患者认为是手术切除不彻底造成复发，其实通过膀胱镜检查就可以证明是BNC。膀胱镜检查可见膀胱颈部组织苍白坚硬，弹性差，膀胱颈口后唇抬高呈环状狭窄，在冲水或排尿动作时无松弛和收缩表现，严重者为颈口呈膈样闭锁，仅在中间见针孔样开口，甚至无法见到开口。
TURP术后BNC发生的具体原因和下列因素有关[3]：BNC多发生在前列腺体积较小的患者，前列腺体积较大及中叶向膀胱突出明显的患者TURP后极少发生此病。另外，电切时手术操作和电流损伤，以及术后留置尿管的材料、粗细、时间、甚至气囊内注水过多、牵拉过度等都可能是BNC发生的重要因素。
BNC患者宜及早手术治疗。 彻底切断膀胱颈部纤维环而又尽可能减少创面是治疗和提高TURP术后BNC手术成功率、降低复发率的关键[4]。与传统的先使用尿道镜配合冷切刀相比，先利用输尿管镜进镜，因输尿管镜镜体细小，在输尿管导管的引导下，易于通过狭窄段并能方便地观察狭窄段的长度，直视下配合自制丝状电极电切狭窄环，视野清晰，易于估计切开深度，有效预防误伤膀胱壁，减少出血。下一步使用电切镜电切环切除瘢痕，利用钩状电极彻底敞开膀胱颈口，就可以彻底达到手术目标。通过本组25例病例观察，输尿管镜在经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩治疗中的应用，具有进镜顺利，视野清晰，节约手术时间，减少误伤和出血等优点，为完成全部手术操作奠定了基础。
参考文献
[1]胡青林，刘松，刁磊，等.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的诊治.淮海医药，2011，29(2)：123-124.
[2]Rassweiler J， Teber D， Kuntz R， et al. Complications of Tran-sure thral Resection of the Prostate(TURP)-Incidence， Management， and Prevention.Eur Urol，2006，50(5)：969-980.
[3]程育胜.经尿道前列腺切除术后并发症14例分析.中国微创外科杂志，2006，6(3)：199-200.
[4]秦奋，常保东.针状电极在前列腺电气化术后膀胱颈挛缩治疗中应用.中国实用医药，2011，6(13)：91-92.
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