胫骨近端高能量损伤治疗与康复临床研究(2)
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3 讨论
车祸伤等高能量创伤所致胫骨近端骨折(胫骨干骺端及其近侧的骨折)可发生于各个年龄层次，因前方保护软组织较少而近端结构复杂，松质骨含量较多，外伤时外力可直接传递到骨性组织，除了可引起关节面嵌插、骨折端粉碎外，常伴有膝关节较重软组织损伤即邻近韧带、半月板等软组织的严重损伤。从治疗和康复目标发展看，越来越侧重于重返社会。将骨关节损伤康复治疗前移，并且贯穿于骨科治疗全过程的观点早已经成为国内外骨科专家的共识，确切地说应从患者一踏入医院就开始了[3]。随着相关知识的普及、器械的改进和社会与医院的发展，对其损伤多主张切开复位内固定治疗[4]。
手术处理基本成熟可靠，对于复杂的胫骨平台骨折治疗原则要求：关节面复位平整满意、内固定、尤其是开窗支撑植骨从而达到术后恢复膝关节解剖关系和相对稳定[5]，以免坚强内固定造成骨折区的变形[6]。有学者[7]对于伴有如半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤的胫骨平台骨折，予一期缝合修复，获得了良好的效果。两组病例均术中尽可能一期缝合修复半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。然而由于创伤而引发炎性介质释放、血管扩张、血浆渗出、炎性细胞浸润等一系列急性期病理生理性变化，加上手术、术后外固定和术后不恰当的功能锻炼等最终造成机体关节囊、韧带、肌肉等组织发生形态结构、生物化学及生物力学等方面的病理改变，最终影响关节和肢体的功能。为了避免膝关节功能障碍，必须进行以早期功能活动为主的康复训练[8]。我们的经验是患者住院后即开始运动康复的介入。针对患者的心理特点和紧张、惊恐、疼痛等，在安慰同时向其解释早期功能训练对膝关节功能恢复是非常重要的，从而使患者在思想上接受并积极配合治疗，康复锻炼中有更好的依从性，同时对所产生的不适能更好的耐受。治疗组进行术前康复教育及早期主、被动功能锻炼等系统康复治疗，通过肌肉主动收缩促进血液、淋巴循环，加快局部渗出液吸收，减轻水肿粘连，防止失用性肌萎缩和通过下肢肌肉泵作用挤压深静脉，防止下肢深静脉血栓形成；同时肌肉主动收缩使骨折端产生纵向的挤压力有助于骨折的稳定，加上肌收缩时产生的生物电有助于钙离子沉积骨骼，促进骨折愈合，后期则有助于骨痂的改建使之更符合生理功能的需要。早期主、被动功能锻炼间隙期行CPM治疗有助于滑液向关节软骨的浸透和扩散，增加滑膜的分泌和吸收，尽早改善关节营养代谢；刺激间质细胞分化为关节软骨细胞，修复损伤关节软骨[9]，同时可促进血肿及渗液的吸收，维持邻近肌肉或肌腱的活动幅度，预防和减轻粘连。而对照组患者在康复治疗时处于恢复期，膝关节已出现不同程度粘连。从膝关节功能评分和ROM评定可以看出，治疗组经系统康复治疗后，Lysholm膝关节评分和膝关节活动范围均较对照组有明显改善。患者关节功能评分均为优良率96.5%，其中有8例总分100分，膝关节ROM达到110°有12例。两组比较疗效有统计学意义(P<0.01)，膝关节活动范围比较差异亦有统计学意义(P<0.01)，故此，我们认为膝关节周围骨折患者住院后即开始运动康复的介入，正确的心理和锻炼方法指导，早期主动、被动系统康复功能训练是患者膝关节功能恢复的关键；当然也有学者[10]提出骨折后1个月内是进行康复训练的最佳时机，患者基本能完全恢复膝关节功能。
当然，在治疗期间，所有患者均定期拍片复查，以了解膝关节骨折骨痂生长情况，根据实际情况不断调整治疗力度，但应遵照循序渐进治疗原则，避免造成骨折移位或出现继发性损伤，以减少医疗纠分的发生。
参 考 文 献
[1] 黄长明，胡喜春，王剑敏，等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察.中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1373—1375.
[2] 曾海辉，区正红，燕铁斌，等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响.中国康复医学杂志，2004，19(9)：664—665.
[3] 荣国威，王承武.骨折.第1版.北京：人民卫生出版社，2004：30.
[4] 梁承伟 ......
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