68例急性病毒性心肌炎的临床治疗分析
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【摘要】 目的 探讨并分析急性病毒性心肌炎的临床疗效。方法 回顾性分析68例急性病毒性心肌炎患者的临床诊治资料。结果 68例患者中，治愈48例，显效19例，死亡1例。死亡原因是突发心力衰竭，心跳骤停，血压急剧下降，抢救无效。未见明显不良反应。结论 急性病毒性心肌炎病情凶险，应引起注意，及早发现及诊断，可有效控制合并症，才能降低死亡率。
【关键词】 病毒性心肌炎；急性
急性病毒性心肌炎是临床上常见的疾病之一，系由病毒感染引起。在现有的医疗技术条件下，仍没有特效的药物治疗，有些患者可出现心力衰竭、心律失常等症状，严重时也会发生猝死。当人们处于细菌感染、寒冷、劳累、缺氧、营养不良等情况时，机体抵抗力下降，易导致病毒感染而发病[1]。由于心脏损害的恢复期要远远长于损害期，一般约半年左右，甚至1～2年，而且极易复发，因此，必须坚持长期规律治疗。本研究选取2009年1月至2011年12月我院收治的急性病毒性心肌炎患者68例，早期诊断并治疗，多数患者预后良好，现对临床体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择68例急性病毒性心肌炎住院患者，均符合我国急性病毒性心肌炎诊断标准[2]。其中，男36例，女32例；年龄18～ 45岁，平均30.5岁。主要表现为心悸者28例，呼吸困难者26例，其中有10例患者平卧困难、夜间憋醒等临床症状；阵发性胸闷者24例，持续时间数分钟至数小时，阵发性胸痛者28例；发热17例，全身乏力者19例，头晕、头痛者12例；急性发病期晕厥3例。少数患者在发病期间伴有咳嗽、咽痛、腹泻、呕吐等呼吸道和胃肠道症状。
1.2 实验室检查 常规心电图及Holter改变：频发室性早搏43例(含二、三及四联律)，频发房性早搏18例，交界性早搏9例；ST—T改变52例，其中5例T波倒置或持续数小时T波倒置。心肌酶谱、肌钙蛋白的改变：CK—MB、LDH同工酶均升高。
1.3 治疗方法 急性病毒性心肌炎至今尚无特异的治疗方案，主要仍采用中西医综合治疗措施，包括保证充足休息、抗病毒、加强心肌营养、提高免疫力及其他对症治疗。①卧床休息2个月，加强吸氧、心电监护，进食主要以含优质蛋白质和大量维生素的食物为主。②静脉滴注抗生素、丹生注射液、门冬氨酸钾镁、能量合剂及大量Vit C，4～6 g/d等。③联合抗病毒治疗，干扰素200万U，肌内注射，1次/d，黄芪注射液30 ml入5%葡萄糖注射液，静脉注射，1次/d。④免疫调节治疗，采用甲泼琥珀酸钠40 mg，2次/d，用药1周后减至40 mg qd，使用5 d后逐渐减量或者改为口服。⑤心力衰竭者给予贝那普利5～10 mg，1次/d，口服，倍他乐克25～50 mg，2次/d口服。⑥若经以上综合治疗后仍无好转者，可考虑安装起搏器治疗。
1.4 疗效标准 治愈：临床症状、体征均消失，心电图恢复正常。显效：临床症状、体征基本消失，心电图基本恢复正常。无效：临床症状、体征、心电图均无改善。
2 结果
2.1 临床疗效 本组68例患者中，治愈48例，显效19例，死亡1例。死亡原因是突发心力衰竭，心跳骤停，血压急剧下降，抢救无效。患者住院时间7～30 d，平均20 d。2例患者有Ⅲ度房室传导阻滞并发症，另1例在接诊时植入临时起搏器，治疗1周后拔出。
2.2 不良反应 未见明显不良反应。
3 讨论
多种病毒感染均可以引起心肌炎，其中以肠道和呼吸道病毒感染较常见，临床上大多数的病毒性心肌炎是由于柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等引起。人类病毒性心肌炎的发病机制尚不明确，目前认为，病毒性心肌炎有病毒的直接侵犯，也同时有免疫反应等因素，而且免疫反应还可能是发病的主要因素[3]。病情重者可发展为扩张型心肌病，从而脂质的过氧化明显增加，肝星状细胞的活化及细胞因子的产生出现显著异常[4]。
病毒性心肌炎的临床表现决定于心肌炎症的程度、范围及病变部位，病情轻重程度差异较大。轻者无明显的症状，重者会并发严重的心律失常，心功能不全，心源性休克，甚至出现猝死，但大多数的患者预后较好，一部分患者迁延不愈，反复发作，可发展为慢性心肌炎，甚至扩张型心肌病。体格检查可有心脏明显扩大，心率增快，并与体温不一致，心尖部第一心音减弱。同时出现第三心音，病情重者可出现奔马律、心力衰竭及心包摩擦音等体征，心电图异常，各种心律失常均可出现。对于急性病毒性心肌炎的患者，确保休息并及时给予治疗，症状一般可在数周内改善并消失，心电图恢复正常较慢，一般需要几个月。
心肌的非特异性、间质性炎症是急性病毒性心肌炎的主要病理改变，病变可呈局灶性，但是大多数呈弥漫性。病毒性心肌炎的发病机制目前有两种学说，一是病毒感染直接损伤心肌；二是病毒感染导致自身免疫反应从而损伤心肌。国外学者认为，该病的细胞免疫反应起主导作用[5]。有研究提示，免疫损伤是心肌炎发病的一种至关重要的因素。LAK细胞、NK细胞活性的测定显示，二者的活性均明显降低[6]。NK细胞作为病毒性心肌炎主要的炎性浸润细胞，可直接与病毒感染的心肌细胞相作用，主要通过释放穿孔素途径而达到溶解细胞，从而起到彻底清除病毒的效果。
为了进一步提高该病确诊率，在临床诊断时应全面结合病史、心电图检查以及实验室检查指标进行综合诊断评价。实验室与其他特殊的辅助检查均有助于诊断，早期而及时的诊断以及治疗，是提高急性病毒性心肌炎治愈的有效措施之一，尽量早期使用大量的糖皮质激素，同时减轻细胞毒性与抑制免疫反应，有利于炎性反应的消退，努力帮助患者度过危险期，改善预后。抗病毒治疗中，采用干扰素、黄芪等中西药结合治疗。并同时给予能量合剂、大量维生素C、极化液等药物，抑制游离脂肪酸的产生及氧化，促进葡萄糖的氧化，利用有限的氧，产生更多的三磷酸酰酐，以保护心肌的功能，增加心脏的收缩力[7]。现代药理研究提示，黄芪有良好的抗病毒与免疫调节作用，对病毒性心肌炎的病变有明显的保护作用，能加强心肌的抗病毒能力。另外，黄芪还具有抗缺氧、扩张全身末稍血管、冠状动脉的功能，有利于心肌病变的恢复与改善。
在治疗过程中，应加强护理，根据病情限制静脉输液的速度，加强皮肤护理，以低盐、易消化食物为主，避免刺激性的食物，少食、多餐。准确记录出入量，严格观察利尿剂的效果，注意监测电解质、酸碱平衡情况，防止水、电解质的失调而诱发心律失常。定时测量血压，调节血管扩张药的剂量，维持血压稳定。同时，注意气候变化，预防上呼吸道感染，多种病毒性感冒及时吃药，多喝水、保暖，注意充分休息，如治疗以及护理有不当之处，病毒可侵犯心肌，就有发生病毒性心肌炎的可能，一旦疑有心肌炎的发生，应及时就诊治疗。密切监护病情，随时观察病情的进展程度，防止意外情况发生。
参 考 文 献
[1] 杨英珍，王齐冰.对病毒性心肌炎诊治的一些见解.中华心血管病杂志，2002，30(3)：129.
[2] 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志 ......
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