呼吸重症监护病房呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析
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【摘要】 目的 为了解我院呼吸重症监护室(RICU)细菌感染分布及耐药情况，方法 对210例入住RICU的下呼吸道感染患者行痰及支气管灌洗液细菌培养及药物敏感性实验。结果 RICU中患者呼吸道感染的主要致病菌为G—细菌(占73.3%)，G—细菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及洋葱伯克霍尔德菌为主，分别为22.9%，8.6%，6.6%和5.7%；G+细菌以金黄色葡萄球菌为主，占10.5%，真菌占8.6%，以白假丝酵母为主。药敏结果显示：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对β内酰胺类和碳氢霉烯类抗生素耐药率高。结论 非发酵菌是RICU呼吸道感染的主要致病菌，呼吸道细菌的耐药情况越来越复杂，已成为临床治疗的一个难题。除定期、系统地进行细菌的耐药性检测外，还应规范抗生素的使用，合理使用抗生素以减少耐药菌的产生。
【关键词】 呼吸重症监护病房(RICU)；细菌感染；耐药
RICU医院感染的高发区，患者多以下呼吸道感染为主，由于大量应用广谱抗菌药物以及侵入性操作的增加，病原学变迁及细菌耐药性变化越来越明显。院内感染的耐药菌株日益增多，而且为多重耐药，因此，及时了解RICU下呼吸道感染患者痰及支气管灌洗液的感染细菌种类分布、耐药状况，对于指导临床合理选择抗生素，提高治愈率和降低死亡率等有着重要作用。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选用2009年10月至2011年10月210例在本院RICU住院患者，男194例，女16例，年龄56～82岁。
1.2 细菌学检查及药物敏感性检测
1.2.1 标本来源 本院RICU患者的下呼吸道标本(痰液或支气管灌洗液)。
1.2.2 方法
1.2.2.1 细菌的培养及鉴定 由我院微生物室完成。按常规[1]方法对ICU患者的下呼吸道标本进行细菌的培养分离，VITEK·TWO全自动微生物鉴定仪进行鉴定，鉴定卡GN，多次分离的同一菌株以第一次的计算。
1.2.2.2 药物敏感性试验 由我院微生物室完成。严格按NCCLS/CLSI标准，用K—B法进行药物的敏感性试验，抗菌素包括：头孢吡肟、头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素和复方新诺明。质控菌为：金黄色葡萄球菌Atcc25923、大肠杆菌Atcc25922和铜绿假单胞菌Atcc27853。
2 结果
2.1 RICU 210株下呼吸道感染病原菌分布情况 2009年10月至2011年10月RICU 210例下呼吸道感染标本培养，革兰氏阴性杆菌154株，占73.3%，在培养的革兰氏阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、洋葱伯克霍尔德菌、阴沟肠杆菌等是最常见的RICU下呼吸道感染的革兰氏阴性菌。革兰氏阳性球菌38株占18.1%，主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌。真菌18株，占8.6%，为白假丝酵母、光滑假丝酵母菌及曲霉菌。具体分布情况见表1。
2.2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率 见表2。由表2看出，革兰氏阴性杆菌耐药率总体较高，以鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌菌耐药率最高，对β—内酰胺类和碳氢霉烯类抗生素普遍耐药。
2.其他革兰氏阳性球菌包括：屎肠球菌、尿肠球菌、血红链球菌、溶血葡萄球菌及科氏葡萄球菌。
3 讨论
本研究显示革兰氏阴性杆菌是目前我院RICU患者下呼吸道感染的主要致病菌，占73.3%，其中非发酵革兰阴性杆菌约占40%，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌分列分离菌的第一、第二、第四、第六位，说明非发酵革兰阴性杆菌是ICU下呼吸道感染的主要致病菌。这一结果与高伟等[2]报道的基本相同。主要原因有以下几个方面：①在RICU由于广谱抗生素的大量使用，敏感菌，如球菌和肠杆菌科细菌被大量杀灭，而耐药率较高的细菌呈优势生长。② RICU 患者常进行机械通气和侵如性操作如深静脉置管、留置胃管，尿管等因素，且患者常合并有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症、免疫力低下等因素，更易导致感染的革兰氏阴性杆菌传播。机械通气>1周是引起院内获得性鲍曼不动杆菌性肺部感染的首要相关因素[3]。③胃肠道黏膜屏障破坏，导致细菌从胃肠道黏膜吸收入血移位定植到呼吸道，引起呼吸道革兰氏阴性菌的感染。
本研究同时显示RICU耐药菌特别是多重耐药菌发生率较高。既往认为仅有碳青霉烯类抗生素对不动杆菌有较好的抗菌活性，是治疗不动杆菌重症感染的首选抗生素。但本研究发现我院RICU鲍曼不动杆菌除对β—内酰胺类抗生素耐药外差，同时对碳氢霉烯类抗生素耐药率也较高达80%，说明泛耐药鲍曼不动杆菌感染比例越来越高，给治疗带来很大的障碍和难题。铜绿假单胞菌是一种条件致病菌[4]，当患者抵抗力低下时容易转变为致病菌，在本院RICU中铜绿假单胞菌对头孢他定和哌拉西林/他唑巴坦敏感性尚在50%左右，但需要注意的一点是虽然铜绿假单孢菌在体外的药物敏感度较高，但临床应用效果并非如此理想，与其在气道内形成生物被膜从而难以被清除有关。大肠埃希菌和洋葱伯克霍尔德菌对β—内酰胺类和碳氢霉烯类抗生素敏感性尚可。泛耐药菌包括泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的产生机制与大量使用、滥用三代头孢菌素及碳氢霉烯类从而筛选出耐药菌有密切关系，随着新的抗生素的出现和大量应用，使革兰氏阴性杆菌的染色体突变而改变了细胞壁粘肽合成酶的活性。越来越多可以使用的抗生素对付革兰氏阴性杆菌感染的疾病无法治疗。
多重耐药性成为临床治疗的一个难题，呼吸道细菌的耐药情况越来越复杂。定期、系统地进行细菌的耐药性检测，对临床合理、有效使用抗菌药有指导意义。临床医生也要严格掌握预防用药和联合用药的指征，以避免使用易诱导产生耐药的抗生素，同时要加强消毒尤其是手消毒，适当隔离、加强无菌操作意识，以预防医院感染的发生从而减少抗生素的使用。力争通过以上措施减少细菌耐药的发生 ......
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