超声引导下肾囊药物注射法治疗肾病综合征的临床应用
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【摘要】 目的 探讨超声引导下肾囊注射氢化可的松琥珀酸钠治疗肾病综合征的价值。方法 选择肾活检证实的原发性及继发性肾小球肾炎259例，超声引导下每侧肾脂肪囊内注射氢化可的松琥珀酸钠200 mg，2次/周，共16次，治疗前、后观察患者的尿蛋白、血压、体重、血清尿素氮、肌酐、血浆白蛋白等变化及穿刺并发症。结果 尿蛋白明显减少或转阴性达91.3%，未出现糖皮质类固醇激素明显毒副作用及严重并发症。结论 超声引导下肾囊注射氢化可的松琥珀酸钠是一种局部用药治疗肾病综合征安全有效的方法，由于激素用量明显少于传统方法，可避免和明显减轻全身应用带来的毒副作用。
【关键词】 超声引导；肾病综合征；氢化可的松琥珀酸钠
目前，糖皮质类固醇激素仍是治疗原发性肾小球疾病和一些继发性肾小球疾病的主要药物，传统的大剂量口服或静脉推注给药方式给患者带来了巨大的副作用[1]。本研究旨在探讨超声引导下肾囊内局部注射氢化可的松琥珀酸钠的方法治疗肾小球疾病的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象均为2009年6月至2012年8月在我院肾内科收治的肾小球疾病患者，均为肾病综合征，共259例，年龄11～72岁，平均(38.3±11.6)岁，其中男142例，女117例。所有病例均进行肾穿刺活检，原发性肾小球疾病227例，继发性肾小球疾病32例。原发性肾小球疾病中微小病变73例，轻度系膜增生性38例，中到重度系膜增生性44例，膜增殖性10例，局灶节段硬化性20例，膜性肾病16例， IgA肾病26例，227例中有5例是经传统类固醇激素标准治疗后4例复发， 1例无效的。继发性肾小球疾病中，乙肝相关性肾炎5例，其中3例为失代偿期肝硬化并氮质血症；紫癜性肾炎2例，狼疮性肾炎2例，恶性高血压肾损害2例，糖尿病肾病21例， 其中7例伴有肾功能不全。
1.2 仪器 采用西门子彩色超声诊断仪，探头频率根据情况分别选用2.6～5.0 MHz，美国巴德自动活检枪，7号腰穿针。
1.3 方法 超声引导下肾囊内注射氢化可的松琥珀酸钠。所有治疗组患者在治疗前均在超声引导下穿刺活检，以明确肾小球肾炎分型。每次治疗前首先利用彩色多普勒超声明确肾囊位置，然后选择肾中下极肾囊相应体表部位为穿刺点，穿刺时患者采用俯卧位，将一棉枕垫于腹部，局部消毒， 穿刺前预先由助手将药配好装进7号腰穿针，在超声监视下直接用7号腰穿针进行徒手穿刺，当针尖清晰显示突破肾筋膜囊，即嘱患者屏气，若肾脂肪囊较厚可继续少许进针，但不超过肾囊厚度的1/2，随后开始快速注入氢化可的松琥珀酸钠，每侧200 mg，(2次/周，连注射8周)，此时立刻可见针尖周围肾表面出现“烟雾”状药物弥散， 然后迅速退针，局部轻压消毒，穿刺结束。肾囊治疗前及治疗2、4、6、8周检测患者的24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血糖、血肌酐、血清尿素氮并检测血压、体重、尿量和水肿情况。
1.4 统计学方法 结果中的数据采用均数±标准差(x±s)表示，统计学分析采用配对t检验。
2 结果
259例患者治疗后尿蛋白转阴率(91.1%)。部分结果显示见表1。
随着患者尿蛋白的减少，尿量逐渐增多，血浆白蛋白逐渐增多，血脂逐渐下降，肾功能逐渐好转。在原发性肾小球疾病中， 5例经传统类固醇激素治疗后4例复发， 1例无效者，接受本法治疗后尿蛋白转阴。在32例继发性肾小球疾病中，有5例乙肝相关性肾炎， 4例尿蛋白明显减少，肝功好转， 3例并氮质血症者肾功能均恢复正常、腹水减少， 1例膜性肾病治疗无效； 2例紫癜肾患者尿蛋白均转阴，其中1例伴急性肾衰者肾功能恢复正常； 21例糖尿病肾病患者， 19例尿蛋白均减少， 2例结节硬化性治疗无效，值得注意的是，这种局部用药方法对糖代谢无影响，患者的血糖稳定。治疗中未出现类固醇激素明显毒副作用。
并发症情况：9人在穿刺后出现肾周小血肿，给予对症治疗，很快吸收，未影响继续治疗。继续穿刺时避开血肿部位；1例出现穿刺部位的皮下血肿；5例8人次在穿刺后出现穿刺部位的一过性疼痛，经B超检查证实没有出现穿刺部位血肿。
3 讨论
慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾损害等肾脏疾病的终末阶段均为慢性肾功能衰竭尿毒症。肾病综合征是原发性和继发性肾小球疾病中的常见病和多发病，从20世纪40年代肾上腺糖皮质激素被人们认识以来，作为一种免疫抑制剂一直广泛应用于临床[2]。
循环免疫复合物导致肾小球肾炎的理论对临床免疫介导肾小球疾病的治疗起着重要作用，糖皮质激素以其强大的抗炎作用和免疫抑制作用仍为治疗肾小球疾病的主要药物之一[3]，传统方法临床上采用按体重计算药量，大剂量口服或静脉推注的全身用药方式。遗憾的是此种大剂量激素全身应用的目的，只是为了治疗相当于全身重量5%的肾脏病变。
大量药物全身应用会带来严重糖皮质类固醇激素副作用，如感染、溃疡病、柯兴综合征、骨质疏松、高血压、股骨头坏死、水钠潴留、糖代谢紊乱、肾上腺皮质功能不全等[4]。持续大量蛋白尿不仅损伤肾小球滤过膜、影响整个肾功能，也会进一步造成脂代谢的紊乱、组织低灌注、血栓形成等，这些问题一直困扰着临床工作者。因此带有严重副作用的全身用药方法受到了质疑[5]。
全身给药后肾内药物浓度只是在短时间内维持较高水平并迅速降低，蔡美顺、戴春等人[6，7]系统的动物实验研究结果证实，甲泼尼龙经静脉注射后在肾内仅维持2 h。而肾囊内药物注射后局部肾组织内药物浓度高且持续存在时间长，注射后48 h肾组织内仍有较高的药物浓度，说明肾脏脂肪囊可以作为某些药物的贮存并向肾内转运的场所。肾囊内给药及其肾内转运动态研究结果为临床应用肾囊内药物注射治疗肾小球疾病打下了理论基础[8]。
超声引导下肾囊疗法治疗肾小球疾病有以下优点：①超声全程监测引导穿刺成功率高，疗效显著。本组病例24 h尿蛋白转阴率达91.3%。②操作时间短，穿刺过程无明显痛苦，患者易于接受。③最大限度地降低和避免了免疫抑制剂全身使用的毒副反应，无明显并发症。④疗程短费用相对低廉。
本组研究结果表明，超声引导下肾囊内注射氢化可的松琥珀酸钠治疗原发性及一些继发性肾小球疾病的方法，我们称为肾囊疗法，开拓了一个新的临床治疗手段和给药途径，不仅安全便捷、效果显著，而且避免了类固醇激素全身大量应用在治疗肾小球疾病过程中带来的严重不良反应，特别适用于对传统类固醇激素全身给药治疗有禁忌证以及复发的患者[9]，值得推广。
参 考 文 献
[1] Li Jia—tai Editor. Clinical Pharmacology， the second edition. Beijing： People Medical Publishing House，1998：1319.
[2] Bargman JM. Management of minimal lesion glomerul on ephritis： Evidence—based recommendations. Kidney Int，1999，55(Suppl 70)：3—16 ......
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