以眼科症状首诊的鼻内翻性乳头状瘤1例
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鼻内翻性乳头状瘤(Sinonasal inverted papilloma，SIP)，是鼻腔鼻窦内较常见的良性肿瘤，但对于眼科医生来说此种病例比较少见。现将1名SIP侵犯入眼眶以眼部症状首诊的病例报告如下。
1 病例报告
患者，赵富贵，男，56岁，主因“左眼睑肿物生长1年余，加重伴红肿疼痛1月”于2011年11月4日入院。患者1年多前无明显诱因出现左眼睑肿物生长，伴有局部皮肤红肿、周边头痛不适等症状，无明显视力下降、视物变形变色等特殊不适。近1月肿物增大明显、至眼睑肿胀下垂、睁眼不能、遮挡眼球，并伴有红肿疼痛，在当地医院给以头孢类抗炎药物静脉滴注后效果欠佳，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊检查后以“左眼睑占位性病变”收住。既往2005年因患“左眼睑囊肿”在临汾市医院住院治疗后痊愈(具体不详)。入院检查：一般查体无特殊。专科检查：左眼：眼睑约4 cm×3 cm局限肿物生长，表面光滑呈红肿改变，局部隐见脓性液储积；触之局部皮温较高，质软，基底部固定，质硬，与周围骨质相连；肿物自眼睑延续入眶内压迫眼球，眼球向颞下方移位，向上方各方向运动均受限。余双眼前后节检查无特殊。入院诊断：左眼睑占位性病变待查。入院当日眼睑脓肿自行破溃，大量脓液排出，给以局部清创开放引流以及抗炎对症治疗，取脓腔脓液及周围组织细菌培养及病理涂片结果均无特殊。入院CT及MRI结果：①左侧额窦、眼眶、上颌窦及鼻腔内软组织影，考虑占位性病变(合并感染)。②双侧上颌窦、筛窦炎性改变。于2011年11月9日行左眼眶、左侧鼻窦(额窦、筛窦、上颌窦)肿物切除术+经鼻镜额窦筛窦窦口开放及肿物切除术。术中发现：眼眶肿瘤来自额窦，瘤体挤压额窦骨壁畸形生长，形成锥形结构伸入眼眶深部，压迫眼球向下方移位；瘤体呈菜花样填塞于骨质结构中，鼻内镜下见左侧总鼻道灰白色实性组织充填，左侧下鼻甲、部分中鼻甲缺如，左侧上颌窦内侧壁骨质缺如，上颌窦腔暴露；清除鼻内及窦内肿物与眶内性质相同；病理结果示：“眼眶内、筛窦、额窦”内翻性乳头状瘤，部分鳞状上皮轻重度非典型增生。术后：左眼：视力：0.8；眼压：11 mm Hg。左眼睑脓肿消退，眼位及运动好转，但因畸形骨质压迫不能完全纠正。
2 讨论
SIP通常被认为是起源于鼻腔鼻窦黏膜的上皮源性肿瘤，具有较强的局部侵袭性、易复发和恶变倾向等特点。常发生于鼻腔外侧壁、上颌窦及筛窦，男性多于女性，约占鼻部肿瘤的0.5%～4.0%[1， 2]。SIP的分期较多，目前国内外大多采用2000年Krouse提出的临床分期标准：T1： 鼻内翻性乳头状瘤局限于鼻腔内；T2：鼻内翻性乳头状瘤局限于筛窦上颌窦内侧或上部；T3：鼻内翻性乳头状瘤累及上颌窦外下前壁或后壁，蝶窦或额窦；T4：鼻内翻性乳头状瘤突破鼻腔鼻窦(进入眼眶颅内) 或肿瘤恶变[3]。有研究认为人乳头状瘤病毒(HPV) 、EB病毒、P53基因等因子与SIP的发生、复发、恶变及预后具有相关性[4]。鼻内镜下切除鼻腔及鼻窦内的肿瘤是目前治疗的主要方式[5—7]。
眼眶内组织类型丰富，周围毗邻结构多，肿瘤来源多样，包括原发性、继发性、转移性等不同类型。临床上多考虑与良性的海绵状血管瘤、淋巴管瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、泪腺混合瘤，以及恶性的泪腺囊性癌、淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤等相鉴别[8]。本病例以眼睑肿物、眼球移位等眼科症状首诊，患者就诊时无任何鼻部症状主诉，病例特点表现为巨大的眼睑肿物遮挡外眼，肿物基底扩大延伸入眶内，推挤眼球移位。影像学资料显示：眼眶、筛窦、上颌窦、鼻腔内多处实性肿物生长，且性质相似，伴发感染。根据患者病情分析：肿物发生于额窦，长期顶压破坏骨壁造成额窦骨壁增生变形伸入眼眶内，压迫眼位下移；巨大肿物填塞于额窦、筛窦、上颌窦及鼻腔内造成窦口堵塞，引流不畅，进而引发感染，形成巨大的眼睑脓肿。而手术中所见情况也进一步印证了术前分析。
对于此病例采取了眼科和耳鼻喉科联合手术治疗。经眶上眉弓下缘皮肤切口进入眶内，暴露眶内肿物，探查发现肿瘤来自额窦，瘤体挤压额窦增生骨壁畸形生长，形成锥形结构伸入眼眶深部，压迫眼球向下方移位，瘤体呈菜花样填塞于骨质结构中，颅底结构完整；鼻内镜下进入鼻腔及筛窦、额窦，发现相同性质肿物。分别切除眶内、鼻腔窦腔内肿物，开放窦口及额隐窝。患者术后眼睑脓肿消退，视力及眼睛前后节状况均良好，但因额窦长期骨质破坏变形，增生骨质顶压眼球，最终不能使眼球完全复位。
3 小结
眼眶内组织成分复杂，与鼻窦、颅脑等结构毗邻，病变可相互蔓延造成不同的临床表现。因此，对于就诊病历要进行详细的病史询问及相关检查的完善，以便对于病变发生发展做到充分评估。加强多学科之间的沟通协作能够更加完善治疗策略，同时根据病情需要制定手术方案，做好充分的准备和应对措施。
参 考 文 献
[1] Diaz M J， Llorente P J， Rodrigo T J， et al.Inverted sinonasal papillomas.Review of 61 cases.Acta Otorrinolaringol Esp， 2009， 60(6)： 402—408.
[2] Mirza S， Bradley P J， Acharya A， et al. Sinonasal inverted papillomas： recurrence， and synchronous and metachronous malignancy. J Laryngol Otol， 2007， 121(9)： 857—864.
[3] Krouse J H. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope， 2000， 110(6)： 965—968.
[4] Buchwald C， Lindeberg H， Pedersen B L， et al. Human papilloma virus and p53 expression in carcinomas associated with sinonasal papillomas： a Danish Epidemiological study 1980—1998 ......
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