老年骨科患者应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术的临床路径
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【摘要】 目的 探讨小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于老年患者骨科手术的疗效。方法 将老年患者随机分为实验组和对照组，实验组用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉，对照组单纯硬膜外麻醉，观察二组疗效。结果 实验组阻滞时间显示快于对照组。结论 应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术生命体征稳定、安全、可靠，疗效满意。
【关键词】 小剂量；罗哌卡因；腰—硬联合麻醉；老年患者；骨科手术；临床路径
本院2007年3月至2012年3月对76岁以上老年患者，行股骨头置换手及下肢骨科手术212例，均采用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组212例，男156例，女56例，76～85岁146例，86～95岁46例，95～99岁12例，99～100岁8例，所有病例术前均有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、精神及神经系统疾病，同时并发高血压、冠心病、肺心病70例。其中股骨颈骨折、骨股头置换术152例，膝关节及胫腓骨折手术60例。随机分为实验组，小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉106例，对照组单纯硬膜外麻醉106例，两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 手术前静脉注射咪唑安定5 mg，病情危重，精神恍惚，昏迷不醒者术前不用镇静药，①持续低流量吸入O2。②无创血压，脉博、血氧饱和度(SpO2)。③持续监测心电图，④麻醉前开放静脉输入平衡液。实验组患者侧卧，取L2～3或L3～4椎间隙硬膜外穿刺成功后，腰麻针通过硬膜外穿刺直达蛛网膜下腔，注入罗哌卡因1.2 ml(9 mg)，加生理盐水至2 ml，拔出腰穿针，硬膜外腔头向置管，若手术时间延长，硬膜外腔注入罗哌卡因试验剂量3 ml(22.5 mg)。对照组取L1～2尾向置管式L2～3头向置管，摆好手术需要的体位，硬膜外腔分2～3次注入罗哌卡因6～8 ml(45～60 mg)，最高阻滞平面中位数为T10(T8—T12)。
1.3 观察与监测 采用体表针刺法测定感觉阻滞平面，采用改良Bromage，评分系统评定下肢运动阻滞情况，并观察记录麻醉前、后5、10、15、20、30 min的SBP及HR的变化和术后不良反应。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验数据与均数±标准差(x±s)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组间感觉阻滞显效时间，达最高阻滞平面的时间，运动阻滞显效时间，达最大运动显效时间，实验组明显快于对照组。经t检验表明两组间差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉后SBP与麻醉前相比均差异均有统计学意义(P<0.05)。但两组间SBP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。
两组术中静脉注射阿托品、麻黄素的例数及晶体、胶体液输入量、出血量和尿量比较，应用重复测量的方差分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。不良反应发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻醉药。为布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，为不对称结构的单镜像体(single enantiomer)，即S—镜像体。它是纯左旋式异构体，较右旋式异构体毒性低，作用时间长。其pKa为8.1，分配系数为2.9。罗哌卡因的脂溶性小使其绝对效能有所减弱，到达粗大运动神经的时间拖后，但对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，同时也形成该药独特的作用特点：即运动与感觉阻滞分离[1]。对中枢神经系统和心血管系统毒性低，具有运动神经阻滞起效慢，效能弱，运动感觉明显分离现象，对呼吸影响小等特点[2]。与丁哌卡因相比，本药具有低毒性、作用时间长的特点。因其具有高度的感觉、运动神经阻滞分离的特性，故高浓度时感觉和运动神经同时阻滞，适用于手术麻醉用药；低浓度时几乎仅阻滞感觉神经，具有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量则产生感觉阻滞(镇痛)仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。适用于外科手术麻醉：硬膜外麻醉，包括剖腹产术；局部区域阻滞。急性疼痛控制：持续硬膜外输注或间隙性单次用药，如术后或分娩疼痛；局部区域阻滞[3]。副作用：常见的是低血压、恶心、心动过缓、焦虑和感觉减退。用药过量和不小心注射入血管可能引起严重的全身反应，包括中枢神经系统和心血管系统毒性反应。中枢神经系统中毒最先出现的是视觉和听觉受干扰、口周麻木、头昏、轻微头痛、麻刺感、平衡失调等，语言障碍、肌肉僵直和肌肉震颤是非常严重的症状。心血管中毒情况更为严重，全身高浓度局麻药会引起低血压、心动过缓、心律失常甚至心跳停止。
对酰胺类局麻药过敏者禁用该药。严重肝病患者慎用。在注射前以及注射期间，应仔细回吸以防止静脉内注射。当需要大剂量注射时，如硬膜外麻醉，建议使用3～5 ml 试验剂量的含有肾上腺素的利多卡因。硬膜外麻醉如先输液扩容或使用血管活性药物， 可减少低血压和心动过缓的发生，低血压一旦发生可用5～10 mg麻黄素静脉注射治疗，必要时可重复用药。本品在碱性环境中会导致沉淀[3]。
正常人蛛网膜下腔阻滞用药。一般介于8～12 mg之间，有文献报道，对于下腹部以下手术推荐剂量为15 mg(其作用强度相当于布比卡因12 mg)[4]。本文对实验组老年患者下肢骨科手术应用罗哌卡因8～9 mg腰—硬联合麻醉的观察，麻醉经过平稳，生命体征稳定，同样取得手术麻醉满意效果。表明老年患者应用小剂量罗哌卡因可应用于蛛网膜下腔阻滞安全可行。老年患者因手术前并发多种疾病和重要脏器功能减退，术前合并症达100%，而麻醉手术过程中，需要特别重视的是心血管系统功能稳定，只有循环功能相对正常，才能保证心、脑、肾等重要脏器功能正常；由于术前卧床时间较长，饮食摄入量减少，以及术前禁饮食，均可引起血容量的相对不足，单纯硬膜外阻滞用药量需相对大才能达到满意效果。麻醉区域血管扩张，术中尤其骨股头置换术扩髓腔时，失血量多，加上骨水泥作用，均可引起心输出量不足，血压下降。小剂量的罗哌卡因蛛网膜下腔注射腰—硬联合麻醉，保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，经硬膜外导管追加麻醉药可弥补单纯脊麻阻滞时间不够的情况，该方法麻醉效果可靠，生命体征稳定，消除或减少患者痛苦，方便手术操作。即使硬膜外腔注药也是试验剂量，就能达到麻醉效果，对BP几乎无影响，术后运动功能恢复快，适应于老年患者下肢骨科手术，是一种较安全有效的麻醉方法。
参 考 文 献 ......
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