小细胞肺癌的手术治疗
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【摘要】 目的 手术治疗在小细胞肺癌中的应用。方法 对19例小细胞肺癌进行根治性切除，对手术指征、手术前后的化放疗进行临床分析。结果 19例中肺叶切除16例，全肺切除3例，无手术死亡及严重并发症。Ⅰ期、Ⅱ 期、Ⅲa期三年生存率分别为87.5%、57.1%、25.0% 。结论 手术在小细胞肺癌治疗中占有重要的一席之地。小细胞肺癌治疗应包括手术、化疗、放疗的综合性治疗，各种治疗措施秩序的排放和衔接非常重要。
【关键词】 小细胞肺癌；手术时机；综合治疗
小细胞肺癌起源于支气管黏膜上皮或腺上皮内嗜银细胞(Kulchitshy)，约占肺癌总数15%～20%。20世纪60年代，单纯外科手术治疗小细胞肺癌效果很差；20世纪80年代，联合化疗逐渐成为小细胞肺癌的首选治疗方法，虽然可使80%的小细胞肺癌患者得以不同程度缓解，但因常出现原发部位的复发，故单纯的化疗效果也差；近几年来，外科参与的综合治疗在小细胞肺癌，特别是Ⅰ期、II 期小细胞肺癌效果良好。本院自2005年3月至2012年6月，对19例小细胞肺癌实施手术治疗。现报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组手术治疗19例，男12例，女7例，年龄33～73岁，平均62.1岁。术前病理确诊7例，术后病理确诊11例；做肺叶切除16例，全肺切除3例；临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期7例，Ⅲa期4例；三年生存率分别为87.5% 、57.1%、25.0% 。本组无手术死亡及严重并发症。
1.2 方法 按照非小细胞肺癌TNM分期。术前确诊为小细胞肺癌患者，T1 T2N0M0首选手术治疗，术后给予6个周期EP方案化疗；T3，N1，N2，M0患者，先予EP方案化疗2～3个周期，尔后全面复查，重新临床分期评估。达到 T1 T2N0M0转手术治疗，术后继续EP方案化疗4个周期；若评估未达到上述标准，则继续化疗。术后确诊为小细胞肺癌的患者，给予6个周期EP方案化疗；术后病理证实N1N 2阳性患者，化疗中同期行纵膈区域放疗40 GY/20次(通常安排在2—3次化疗后或同时进行)。手术患者，化疗等辅助治疗结束后，颅脑预防性放疗20～25 GY/10次。化疗中出现复发转移等肿瘤进展者，调整二线化疗方案。
2 讨论
据世界卫生组织统计，肺癌已成为全球男性和女性的第一杀手，而中国是肺癌高发国家。小细胞肺癌发病率和其占肺癌的比例有逐年增多的趋势。小细胞肺癌的治疗经历了单纯手术，单纯放化疗、放弃手术，到目前手术、化疗 、放疗等联合综合性治疗过程，其疗效也随之不断提高。手术在小细胞肺癌治疗中的地位又重新确立，并逐渐被越来越多的临床医师和广大患者接受，尤其是在控制局部复发方面。
由于小细胞肺癌具有恶性度高和发生远处转移早的特点，人们习惯采用局限期和广泛期来分期，并以此指导治疗。我们认为对局限期小细胞肺癌按照非小细胞肺癌标准进行临床分期并作为制定小细胞肺癌治疗方案的依据，更有利于指导临床。主张术前明确Ⅰ期小细胞肺癌患者(T1 T2N0M0)首选手术治疗；Ⅱ 期～Ⅲa期患者(T3，N1，N2，M0)先行化疗2～3个周期后，再重新评估，达到Ⅰ期者手术。
在临床中，由于肺部肿瘤部位及术前病灶取材等原因，术前往往不能确诊病变性质或明确病理类型，常常待术后病理才确诊为小细胞肺癌，这些患者要积极术后化疗或和放疗。
小细胞肺癌手术治疗的地位已被确立，但临床中仍应严格掌握手术标准。2006版NCCU指南中指出：只有达到T1T2N0M0标准，才适合手术。而这些标准的分期评估更应准确，包括胸部、上腹部、头颅CT，骨骼ECT，全身PET成像检查，必要时纵膈镜检查。小细胞肺癌手术治疗的主要贡献是控制局部复发。近几年的研究表明，有些小细胞肺癌患者组织中常含有对化疗不敏感的其他癌细胞，这造成部分患者局部复发而导致化疗最终失败[1]。Lichter等[2]发现化疗加放疗治疗小细胞肺癌后，仍有28%～47%的患者原发部位复发，Ichinose等[3]报道Ⅰ期小细胞肺癌患者术后局部复发被完全控制。术式应采取标准性肺叶或全肺切除加纵膈淋巴结系统清扫。
化疗在小细胞肺癌患者中的效果被充分肯定，应以此为主线，贯穿于小细胞肺癌整个治疗过程。80%以上的小细胞肺癌通过联合化疗得以不同程度的缓解[4]。小细胞肺癌的化疗首选EP方案。若治疗中出现肿瘤进展(复发、转移等)，复发时间小于2～3个月患者，可选择紫杉醇、多西他滨、吉西他滨、伊立替康或托泊替康治疗；复发时间介于2～3个月与6个月之间的患者，首选托泊替康治疗；大于6个月的患者，按原方案化疗。
行根治性肺癌手术患者(指肺叶切除以及纵膈淋巴结清扫或者取样)，应接受术后化疗，没有纵膈淋巴结转移的患者，应该只接受单独化疗，但是有淋巴结转移的患者，应该行同期的化疗和术后放疗[5]。
预防性颅脑放疗，可以提高患者的总生存率，行根治性肺癌手术的患者，在做完辅助性治疗后应该考虑预防性颅脑放疗[5]。
小细胞肺癌是全身性疾病，早期诊断、早期治疗是关键。治疗原则应包括化疗、手术、放疗在内的综合性治疗。综合性治疗的精髓是各种治疗措施秩序的排放和衔接。手术在小细胞肺癌治疗中占有重要的一席之地。但应准确临床分期，严格把握手术指征。化疗是主线，一以贯之，不可或缺，放疗应积极适时参与。预防性颅脑放疗在手术患者化疗后考虑。
参 考 文 献
[1] Shepherd F A. Surgical management of small cell lung cancer. Pass H I， eds. lung cancer： principles and practice.2nd edition Philadelphia： Lippincott—raven， 2000： 967—980 ......
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