26例尿毒症患者抗菌药物引起的脑病临床分析
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【摘要】 目的 探讨抗菌药物引起尿毒症患者中枢神经系统不良反应的发生原因及防治措施。方法 对26例尿毒症患者使用抗菌药物治疗过程中出现神经精神症状、发病后治疗进行回顾性分析。结果 26例患者均在用药2～8 d出现神经精神症状，症状表现多样，均无神经系统定位体征，经颅脑CT检查无急性病变。所有患者经停药、透析等治疗后症状完全消失。结论 尿毒症患者使用抗菌药物治疗感染可能引起一过性脑病，其原因主要与肾脏的排泄功能下降有关。故用药前应依据肾功能减退程度调整药物剂量，有条件者可进行血药浓度监测，用药过程中密切观察，一旦出现神经精神症状立即停药处理。
【关键词】 尿毒症；抗菌药物；脑病；血液透析
慢性尿毒症是一种炎性反应状态，需要长期进行替代治疗，患者由于营养不良、免疫功能低下等，易患感染，使用抗菌药物的机会很大。由于尿毒症患者肾脏的排泄功能降低，致使药物半衰期延长，易造成药物蓄积，会导致尿毒症抗生素脑病，产生严重的不良反应，因此正确认识和处理抗生素脑病非常重要，我院2008～2011年共有26例尿毒症患者因应用抗菌药物导致脑病，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例患者均为住院血液透析的患者，其中男15例，女11例，平均年龄55.8岁，均符合慢性肾衰尿毒症的诊断标准。血液透析时间3个月至5年，平均3.1年。呼吸道感染病例18例，尿路感染病例5例，肠道感染病例2例，中心静脉导管感染合并败血症1例。其中使用头孢他啶针12例，剂量4.0/d，2次/d，头孢吡肟针6例，剂量4.0/d，2次/d，头孢哌酮舒巴坦针5例，剂量4.0/d，2次/d，左氧氟沙星针3例，剂量0.4/d，2次/d，本组在使用2～8 d后出现精神神经症状：如肌肉震颤、肢体不自主运动、幻听、幻视、兴奋、烦躁、神志恍惚、抽搐、昏迷等。辅助检查除有感染征象、肾功能衰竭表现外，无特异性表现，经头颅CT/MRI排除脑血管意外、脑部肿瘤及其他脑病。
1.2 治疗与转归 所有患者发现神经精神症状后，立即停用原抗感染药物，换用广谱青霉素或其他抗菌药物，给予对症及支持治疗，加强血液透析，部分行血液灌流，上述症状在2～4 d后缓解或消失，无后遗症。
2 讨论
尿毒症是由于急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌异常而出现一系列自体中毒症状的总称，可有多系统临床表现。
慢性尿毒症患者，因肾脏几乎全部纤维化，导致肾脏功能丧失，肾小球滤过率大大降低，导致药物堆积而发生中枢神经系统不良反应[1]。
尿毒症抗生素脑病是尿毒症患者抗生素在血液中浓度过高进入神经中枢，干扰正常神经递质r—氨基丁酸活性，或减少其合成，抑制了中枢神经递质氨基酸的合成和运输，使静息膜电位降低，从而导致精神异常、惊厥、昏迷等中枢神经系统毒性反应。其病因主要是由于尿毒症患者内生肌酐清除率下降，致某些抗生素药物排泄减慢，不能及时清除，造成药物的大量蓄积；其次是尿毒症患者多存在营养不良、低蛋白血症，影响药物的血浆蛋白结合率，致使游离血药浓度增高；最后是尿毒症患者由于各种代谢毒物的影响，血脑屏障和脑的通透性受损，致使脑脊液内血药浓度上升；上述因素最终导致抗生素在中枢神经系统内蓄积，出现一系列神经精神症状。
尿毒症患者常合并多种疾病，在使用抗菌药物的过程中出现神经精神症状时要高度重视，及时排除其他疾病，尤其是透析患者注意排除失衡综合征、透析不充分等。针对尿毒症抗生素脑病，预防措施及治疗最为关键的是正确诊断和及时停药，一旦出现中枢神经系统症状，应考虑到抗菌药物引起脑病的可能，注意除外脑血管意外、高血压脑病、高血糖、低血糖、低血钠、高血钾、低血钙及其他因素所致的脑病。防治中还要注意以下几点：①尿毒症患者应用抗菌药物时应注意调整用量，尤其是老年患者，注意减量使用。②掌握药物在肾功能不全及肾脏替代治疗时的代谢规律，有助于临床上合理用药和实施个体化治疗方案，从而降低药物的毒性反应，获得最大疗效，要明确药物的特性、代谢方式、排泄途径、半衰期及透析对药物的清除速度，既要考虑透析对药物浓度的影响，也要考虑患者的肾功能，争取合理应用，有条件的可监测血药浓度[2]。③严密观察病情，明确精神异常的病因，注意神经系统查体，完善血糖、电解质、肝功能、血气分析、脑电图、头颅CT/MRI等检查。④治疗上要及时停用或换用抗感染药物，给予有效的血液净化治疗，依据药物特性，选用不同的透析方式，如血液透析适用于水溶性，分子量小，分布容积小以及蛋白质结合率低的药物、毒物的清除，而血液灌流器因其有大孔的高分子聚合树脂及活性炭具有强大的吸附作用，对分子量大，脂溶性以及与脂蛋白结合率高的药物亦有好的清除效果。⑤加强对症及支持治疗，发生抽搐、惊厥的可肌肉注射或静脉应用地西泮针，兴奋、躁动的可用氟哌啶醇针肌肉注射。
总之，尿毒症患者在应用抗菌药物时，要严格掌握用药原则和药代动力学变化，必要时进行血药浓度监测，根据患者的肾功能及透析频率，调整用药剂量和给药间歇[3]，密切观察有无中枢神经系统不良反应。
参 考 文 献
[1] 王海燕.肾脏病学 ......
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