右腋下小切口在心脏直视手术中的应用分析
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【摘要】 目的 总结右腋下小切口在心脏直视手术中应用的临床经验。 方法 2009年3月至2011年3月我们采用右腋下小切口施行心脏直视手术142例，男84例，女58例；年龄2岁1个月至32岁，平均年龄7.4岁。行室间隔缺损(VSD)修补术126例(干下型9例)，房间隔缺损(ASD)修补术18例(同期行三尖瓣成形术3例)。结果 全组均顺利完成手术，无一例死亡，二次开胸止血1例，肺不张1例、残余漏1例。通过门诊复查、电话等形式随访6～82个月，1例室间隔缺损出现小型残余漏，其他患者无异常。结论 右腋下小切口手术，是心脏直视手术的微创手术方法之一， 有创伤小、失血少、切口美观等优点，可扩广应用。
【关键词】 右腋下小切口；先天性心脏病；心脏瓣膜病；心脏直视手术
随着外科技术日益成熟，微创外科越来越受到青睐，追求美学效果已成为心脏外科的发展趋势[1]，各种小切口也应运而生。我院自2009年3月至2011年3月采用右腋下小切口完成心脏直视手术142例，疗效满意。现将病例情况进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共142例，男84例，女58例；年龄2岁1个月～32岁，平均(7.4±5.2)岁；体重10～65 kg，平均(19.8±9.5)kg。其中有18例ASD、126例VSD，VSD合并中小型动脉导管未闭(PDA)10例，15例合并永存左上腔静脉(LSVC)。
1.2 手术方法 静脉复合全身麻醉，左侧90°卧位，在右腋中线作一直切口， 三分二长度在第4肋间下方，经第4肋间进胸，距膈神经约2 cm纵行切开心包，心包悬吊在胸壁上，主动脉与心包返折处再用缝线悬掉，以充分暴露主动脉以利插供血管。升主动脉及上下腔静脉分别插管，建立体外循环(CPB)，心内操作按常规心内直视手术进行。
2 结果
全组患者均顺利完成手术，无一例死亡。主动脉阻断时间18～54 min，平均(31.8±7.6)min，CPB时间29～68 min，平均(42.2±6.3)min。二次开胸止血1例，肺不张1例、残余漏1例，其余患者均经对症支持治疗痊愈出院。
3 讨论
随着心脏外科技术日益成熟，人们对美观的要求的不断提高，近年来各种微创手术不断出现，右腋下小切口心内直视手术随之而不断增多。我院采用此手术方法无一例死亡，无严重并发症，现就手术适应证、禁忌证及手术要点及优缺点进行讨论。
手术适应证：单纯ASD、VSD，无严重肺动脉高压，体重在10公斤以上，年龄在2岁以上，最佳年龄2～10岁；无右侧胸膜炎，无右肺炎。合并小的动脉导管未闭、左上腔不是手术禁忌证，本组多为术中发现合并的畸形，术前检查发现上述病变，一般不宜作为常规切口选择。有的作者行法洛氏四联症行右开胸手术，对于经验不足的建议不作为常规。 禁忌证：合并肺动脉高压者，术前诊断有疑问的患者，肌部VSD作为禁忌。
手术技术要点：手术采用右侧腋下直切口，第四肋间进胸，或第三肋间进胸，采用二个胸撑交叉分别撑开肋骨和皮肤，心包充分悬吊后术野基本达到正中开胸的显露。选择第三或第四肋间可根据胸片及病情进行判断，对于高位室缺，可用线悬掉缺损边缘以利显露，合并左上腔如游离困难时可用阻断钳阻断，或术中经冠状静脉口置入引流管，合并小的动脉导管未闭可行肺动脉切开直接缝合。升主动脉插管是重要步骤，一般将胸主动脉两侧胸膜反折用缝线吊起可使变浅，增加暴露。对于儿童由于主动脉壁弹性好，其落空感不明显，对成人由于胸腔较深，插管有不同成度的困难，第一助手一定要配合熟练，适当牵拉主动脉根部外膜，必要时用长钳轻夹主动脉插管协着插管。
右开胸手术的优缺点：右开胸手术与正中开胸相比，有创伤小，失血少，切口隐蔽美观优点，无鸡胸形成，减少患者心理负担，其并发症无统计学意义[2，3]。但右开胸由于手术关胸使肋间隙缩小，术后对于体型较瘦的患者可能使右侧胸廓稍塌陷，对于女性患者有报道可影响右侧乳腺发育。我们手术时采用于胸大肌下方游离肋间进胸，防止支配胸大肌及乳腺神经损伤，近期未发现乳腺发育异常者，由于随访时间短，远期效果待进一步观察。其他微创心脏手术切口相比，使用右腋下直切口进行心脏手术可在切口内常规建立体外循环，不增加手术程序(如股动、静脉插管)，同时术中不需使用特殊的、昂贵的器械如特殊电锯、胸腔镜、股动静脉插管等，且切口位于腋下，没有损伤胸骨导致的并发症，切口长度较正中切口明显缩短，更为隐蔽[4]， 行右开胸行心内直视手术，需有一定的正中开胸经验，以防止术中出现意外的判断和处理。
参 考 文 献
[1] Nicholson IA， Bichell DP， Bacha EA， et al. Minimal sternotomy approach for congenital heart operations.Ann Thorac Surg ......
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