118例急性穿孔胃癌患者手术治疗分析
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【摘要】 目的 分析急性穿孔胃癌患者手术治疗的方法及效果。方法 对1998年～2011年间我院收治的118例急性穿孔胃癌患者的手术方式及其疗效进行回顾性分析。其中，单纯穿孔修补术47例；姑息性胃切除术39例；根治性胃切除术32例。结果 手术并发症患者11例，发生率9.3%，死亡8例，死亡率7.4%。术后随访104例，穿孔修补术患者术后1、3、5年生存率分别为26.8%、0%、0%；姑息性胃切除术l、3、5年生存率分别为60.0%、37.1%、5.7%；根治性胃切除术1、3、5年生存率分别为100%、78.6%、21.4%。结论 选择积极、合理的治疗方法，可以延长患者的生存时间及提高生存质量。
【关键词】 急性穿孔；胃癌；手术治疗
胃癌的急性穿孔是一种较少见的肿瘤急腹症，约占外科急腹症的1%，也是胃癌晚期的严重并发症之一，约占胃穿孔的4.2%～13.1%[1]。一般采取局部修补的手术方法，但预后不良。我院自1998年至2011年间收入118例急性穿孔胃癌患者，本文就其治疗方法及疗效进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共对118例患者进行回顾性分析，其中男86例，女32例，年龄41～77岁(平均年龄59岁)，原发病灶均呈溃疡型，发病时间4～29 h(平均8.9 h)。穿孔诱因：因幽门梗阻洗胃22例，暴饮暴食18例，胃钡餐透视9例，胃镜检查11例，腹部挤压伤4例，酗酒2例，无明显诱因52例。118例患者穿孔前上腹部均有不规律嗳气及疼痛，出现间断黑便35例(29.7%)，乏力、消瘦86例(72.9%)，出现贫血和低蛋白血症29例(24.6%)，查体上腹部有肿块13例(11.0%)。穿孔时患者均表现为突发性上腹部剧烈疼痛和明显的腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。腹部X线立位平片检查膈下可见半月状游离气体97例(82.2%)，腹腔穿刺后所有患者均有腹腔积液，呈咖啡色或血性。病理检查：溃疡型癌105例(89.0%)，腹腔广泛转移2例，肝转移1例，横结肠浸润3例，印戒细胞癌2例，低分化腺癌7例，中分化腺癌5例，高分化腺癌3例，未分化腺癌4例，黏液性腺癌6例。
1.2 方法 术中所见：肿瘤位于贲门部7例，胃体部26例，胃窦部85例；肿瘤大小3～13 cm，平均5.3 cm；穿孔位于胃前壁102例，小弯侧壁13例，大弯侧壁3例；穿孔直径0.6～3.5 cm，平均1.7 cm。所有患者均有腹腔积液，呈咖啡色或血性，积液量达300～2 500 ml，平均1 600 ml，其中渗液呈脓性者10例。
手术方法：根据手术方式的不同将118例患者随机分成3组：单纯穿孔修补术组47例(39.8%)；姑息切除术组39例(33.1%)，其中Ⅰ期34例，Ⅱ期5例；胃癌根治性切除术组32例(27.1%)，Ⅰ期28例，Ⅱ期4例。所有患者术毕前均进行腹腔化疗，术后行动脉灌注化疗。3组患者的年龄、性别和病期经统计学分析差异无统计学意义。
1.3 观察指标 术后随访，统计患者术后1年、3年、5年的生存情况，计算患者的生存率。
2 结果
118例患者中出现多种并发症11例(发生率9.3%)，死亡8例(死亡率7.4%)。47例穿孔修补术患者出现并发症6例(发生率10.6%)，其中因修补后再穿孔中毒性休克而死亡4例；39例姑息性胃切除术患者出现严重肺感染3例(发生率7.7%)，其中死亡2例；32例根治性胃切除术患者因肺部感染、肺功能衰竭而死亡1例，因心肌梗死而死亡1例。本组118例除死亡者和失访者外，104例(88.1%)获得随访。穿孔修补者术后患者、姑息性切除术后患者和根治性切除术后患者l年、3年、5年的生存率见下表。姑息性切除术患者1年、3年、5年的生存率明显高于姑息性胃大部切除术者和穿孔修补术者，差异具有统计学意义。
3 讨论
胃癌穿孔常发生于胃癌中晚期阶段，发病率为3%～6%，约占急腹症的1%，占胃癌的0.9%～4%[1]。由于发病前常无特异性症状，机体的病理生理改变常与溃疡穿孔相同，临床表现也相似，术前误诊率高达67.6%，多在术中确诊 [2]。胃镜检查、钡餐或介入治疗可能导致急性穿孔[3]。对于近期有消化不良、胃部不适、消瘦、体力差、出血等症状的中老年患者，当出现溃疡病急性穿孔的症状和体征时，即使无溃疡病史，也应考虑有胃癌穿孔的可能。由于急性穿孔的胃癌患者年龄通常较大，身体素质较差，急诊手术时准备不充分，多数患者预后不良。胃癌急性穿孔的孔径一般较大，自行愈合很难，治疗原则是一经确诊即采取手术治疗，若不采取手术治疗，可迅速发展为弥漫性化脓性腹膜炎，甚至感染性休克而危及生命[4]。
胃癌急性穿孔的手术方式主要根据患者临床病理分期及全身状况等因素来决定。穿孔修补术是常用的术式，疗效一般较差，适用于：①穿孔时间较长、腹腔污染及组织水肿严重、中毒症状明显者。②癌肿已经远处转移者。③重度贫血或者低蛋白血症患者。④全身状况较差的高龄患者，或伴有严重脏器疾病而不能耐受较大手术或癌肿无法切除的患者。本组穿孔修补患者47例，术后随访41例1年、3年、5年生存率，分别为26.8%、0%、0%。
姑息性切除术可以去除胃癌病灶，使消化道恢复通畅，减少了机体的肿瘤负荷，提高了综合治疗效果，使患者的生存期和生存质量得到延长和改善，适用于：①胃穿孔时间较短，水肿、腹腔污染轻者。②合并或经穿孔修补后出现幽门梗阻或胃出血者。③ 胃癌有远处转移但病灶局限者。④全身状况较好，可耐受胃部分切除者[4]。本组姑息性切除39例，术后随访35例1年、3年、5年的生存率，分别为60%、37.1%、5.7%，明显优于穿孔修补组。
根治性切除术是胃癌穿孔可能被治愈的途径，但应严格选择适应证[5]，只适用于：①胃穿孔时间在4 h以内、腹腔污染轻微、腹腔积液少于400 ml者。②无远处转移的癌灶局限患者。③全身状况较好，能耐受根治手术者。本组施行根治性切除手术32例， 术后随访28例1年、3年、5年的生存率，分别为100%、78.6%、21.4%，明显高于姑息性胃大部切除术者和穿孔修补术者。
综上所述，应采取积极态度治疗胃癌急性穿孔患者，对于癌肿局限，无广泛转移或仅有局部转移的患者，应积极施行Ⅰ期胃癌根治术。对于无条件施行Ⅰ期胃癌根治术者，争取在穿孔修补术后14～21 d施行Ⅱ期胃癌根治术 ......
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