口腔颌面部癌术后缺损同期修复体会
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【摘要】 目的 探讨带蒂和游离组织瓣移植同期修复口腔颌面部癌术后缺损的适应证和注意事项。方法 2010年1月至2011年8月采用自体组织移植同期修复口腔颌面部癌术后缺损31例，采用游离组织瓣20例，其中挠侧前臂皮瓣18例，腓骨肌皮瓣2例；带蒂胸大肌肌皮瓣11例。术后观察皮瓣成活率、并发症和近期疗效。结果 31例皮瓣有前臂皮瓣1例坏死，1例部分坏死；胸大肌肌皮瓣1例部分坏死；其余组织瓣全部成活，血管危象：前臂皮瓣2例，经抢救后成活；胸大肌肌皮瓣3例感染，控制感染后皮瓣成活。术后随访2～18个月，复发2例，1例术后3个月死亡。本组病例除死亡患者外，3例对治疗效果不满意，其余27例满意。结论 组织瓣同期移植修复可扩大口腔颌面部癌的手术适应证，提高患者的生存质量；保证血供和静脉回流是皮瓣成活的关键。
【关键词】 组织瓣；口腔颌面部癌；同期修复
口腔颌面部癌的治疗现已明确为以手术为主的综合治疗，手术根治会造成较大的组织缺损，为了提高患者生存质量，手术缺损的同期修复就显得很有必要，我科2010年1月至2011年8月共行自体组织瓣同期修复口腔颌面部癌术后缺损31例，取得较满意的近期疗效，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例中，男18例，女13例；年龄35～72岁，平均年龄51岁。
1.2 临床诊断及分期 其中舌癌18例(T1N0 m0 5例，T1N1 m0 10例，T2N2 m0 3例)，颊黏膜癌5例(T1N1 m0 4例，T2N1 m0 1例)，下牙龈癌4例(T1N0 m0 1例，T2N1 m0 2例，T3N1 m0 1例)，口底癌2例(T1N1 m0，T2N1 m0各1例)，腮腺癌1例(T2N1 m0，侵及皮肤)；舌癌术后放疗后骨髓炎1例(舌癌手术时为邻近瓣修复)。其中30例为鳞状细胞癌(Ⅰ级11例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例)，1例为腺癌。
1.3 手术方法 根据术前对缺损程度、类型、修复目的、患者年龄及一般状况的评估，30例分别采用舌(颌)颈、颊颌颈、腮颌颈、颌颈或口底颌颈根治术，原发灶根治性切除后，采用游离组织瓣或带蒂组织瓣移植同期修复；1例舌癌术后放疗后骨髓炎扩大切除坏死病灶。游离组织瓣20例，其中挠侧前臂皮瓣修复颊黏膜癌缺损5例，下牙龈癌术后缺损1例，舌癌12例，腓骨肌皮瓣修复下牙龈癌、舌癌术后放疗后骨髓炎各1例；带蒂组织瓣11例，其中胸大肌肌皮瓣修复腮腺癌1例、下牙龈癌2例、口底癌2例、舌癌6例。
1.4 术后评估 术后观察移植组织瓣的成活情况，手术并发症，全部患者随访观察肿瘤控制情况，修复后吞咽言语功能、外形及生活质量满意度。
2 结果
31例皮瓣有1例前臂皮瓣全部坏死；前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣各1例出现皮瓣部分坏死；2例前臂皮瓣出现血管危象，经抢救后成活；胸大肌肌皮瓣3例术后感染，控制感染后皮瓣成活；其余患者移植组织瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合，无手术并发症发生。
术后随访2～18个月，复发2例，其中下牙龈癌1例术后5个月后复发，口底癌1例于术后3个月死亡。其他病例均定期随访至今，未发现复发及转移。本组病例除死亡患者外，3例对吞咽不满意，其余基本满意。
3 讨论
口腔颌面部癌需要以根治性手术为主的综合治疗，而手术的广泛切除不可避免会造成软硬组织不同程度的缺损，若不及时修复，会对患者术后的生活质量及心理康复造成严重影响，降低其生存质量，所以同期对恶性肿瘤术后造成的软组织缺损进行整复与重建就显得非常必要。组织移植修复的应用不仅扩大了手术适应证，提高手术切除率，提高疗效，而且能够重建切除器官的功能[1]。但值得注意的是，手术中不论采用何种皮瓣整复时，必须考虑恶性肿瘤的组织来源、分化程度、生物学行为、临床分期，也就是组织缺损的整复必须在广泛的手术根治、最大限度减少复发率的前提下进行，对分化差的高度恶性病例和临床晚期的病例，尽可能采用宁简毋繁、宁近勿远的修复原则。
3.1 组织瓣选择优缺点及选择
3.1.1 胸大肌肌皮瓣是口腔颌面外科经常应用一种带蒂皮瓣，有知名轴状动脉供血，成活率高，尤其是有足够的组织量，能修复口腔内任何部位的缺损，填塞死腔，对舌再造、口底缺损效果甚好。虽然术后可能出现过份臃肿，但随着肌肉的萎缩，能达到恢复接近正常形态。而且胸大肌能覆盖颈总动脉，对术后放疗病员来说，起到保护颈动脉作用。但其手术创伤相对较大，对年轻女性患者不太合适。
3.1.2 游离前臂皮瓣应用广范，该皮瓣质地适中，血管蒂长，非常适宜修复口腔内软组织缺损，虽需作小动静脉吻合，因其血管蒂管径相对大，且和颈部血管(面动脉，颈外动脉)管径接近，吻合后成功率也较高。所以游离前臂皮瓣也是一种理想的修复的口内缺损的组织瓣。缺点是手术操作时间过长，要求显微外科技术。
3.1.3 游离腓骨肌皮复合组织瓣常应用于下颌骨及其软组织缺损修复，亦可应用于上颌骨的重建[2]。腓骨血供具二重性，可塑成下颌骨形态而不影响其成活，复合组织瓣含骨、肌肉与皮肤，切取的腓骨有足够的长度(最长可达25 cm)，皮瓣可供面积大，血供可靠，修复一次完成，对术后供区功能无影响，腓动脉管径与颌外动、静脉相近，易于吻合，腓骨骨质较硬，血管化后可承受较大的咀嚼力，供受区相距远，手术可分组进行。缺点是腓骨替代下颌骨时高度不足，但DID技术的应用能增高骨质厚度，并能够使牙种植体植入与骨牵引同期完成 [3]。
3.2 注意事项 保证移植组织有充足的血供和良好静脉回流是组织移植的关键[4]。不论是带蒂组织瓣还是游离组织瓣，均应注意围手术期对供血血管的保护，保证血供和静脉回流通畅，避免吻合血管扭转和牵张。另外还要注意围手术期对微循环的改善。对受区血管的选择也是移植成功的重要环节[5]，我们一般选用管径相近的颈外动脉分支作为供区动脉，静脉则与颈外静脉吻合。胸大肌肌皮瓣虽然成活率较高，但在制备时应注意防止皮下与肌层分离，蒂部从锁骨上经过时应避免受压，从锁骨下建立隧道穿过时应避免皮瓣受到挤压，隧道应充分止血。本组失败的前臂皮瓣1例为静脉吻合后发生扭转以及患者术后欠配合导致头部制动不佳；部分坏死2例，1例为边缘坏死，1例为皮肤组织全层逐渐坏死脱落，仅残留部分肌肉组织；前臂皮瓣2例术后血管危象，均为血管蒂受到压迫有关。所以，从术前准备、术中操作到术后护理均应注意每一个细节，尽可能减少对组织瓣循环的影响，提高成活率。
参 考 文 献
[1] 毛驰，俞光岩.游离组织瓣移植应用于头颈肿瘤缺损修复的现状.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，39(12)：765—769.
[2] 孙坚 ......
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