阴道穿刺术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠临床分析
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【摘要】 目的 为早期剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)患者提供一种早期的、有效的治疗方法与手段。方法 选择8例早期已经明确诊断为CSP患者，采取阴道超声引导下双腔取卵针穿刺，直接予病灶处注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg。结果 8例患者全部穿刺成功，无并发症发生。结论 明确诊断为CSP患者，经阴道超声引导穿刺注入MTX治疗剖宫产术后子宫疤痕处妊娠， 适用于早期明确诊断患者，创伤小，且用药量小，是治疗早期CSP的一种具有临床价值的保守治疗方法
【关键词】 剖宫产术后疤痕处妊娠；经阴道超声引导穿刺；甲氨蝶呤
随着近几年剖宫产率上升，剖宫产术后子宫疤痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)也呈上升趋势，作为一种特殊类型的异位妊娠，有报道发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]，剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指受精卵、孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口疤痕处， 是剖宫产远期并发症之一， 亦是异位妊娠的一种特殊新类型。现将我院近期收治的8例CSP患者分析报道如下，旨在对该病提供一个有效的、新型的的治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年1月至2008年12月在我院收治剖宫产术后子宫疤痕妊娠8例，年龄25～35 岁，平均30岁，均有1 次子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产距本次妊娠时间18个月至5年，平均4年，停经时间42～61 d，平均53 d，停经后均有少量阴道流血，均无腹痛。妇检：宫颈外观正常，子宫增大不明显，子宫形态不规则。尿妊娠试验均阳性，8例尿HCG均为阳性，血β—HCG880.3～23342.1 IU/ml，平均(6754.3±580.5)IU/ml。经阴道超声检查和彩色多普勒超声诊断明确诊断为CSP，且8例患者均见明显孕囊。
1.2 诊断标准 ①宫腔内无妊娠依据。②子宫颈管内无妊娠依据。③子宫峡部前壁见孕囊生长发育。④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损[2]。
1.3 治疗方法 每例患者术前均查血常规， 出凝血时间， 肝功能，肾功能和血β—HCG，均采用阴道B超引导下双腔取卵穿刺针孕囊穿刺术。方法： 患者取截石位， 外阴部常规消毒后，探头套消毒套， 安装穿刺引导架， 将探头插入阴道内扫描定位， 确定病变部位后， 调整探头使病灶与屏幕上的穿刺引导线重叠。双腔取卵穿刺针沿穿刺引导线刺入异位妊娠囊部位，先抽吸出孕囊中囊液，注入生理盐水2 ml +MTX50 mg， 退出针头。穿刺治疗后注意观察血压， 脉搏， 有无腹痛， 阴道流血情况及药物毒性反应， 治疗后3 d复查血常规， 肝功能， 肾功能，复查一次B超， 观察异位妊娠囊变化情况，2 周复查一次B 超， 同时做血β—HCG 测定。后改为半月复查一次B超， 同时每周监测血β—HCG。
2 结果
8例患者均治疗成功，β—HCG两个月降至正常， 超声显示妊娠囊缩小或消失， 胚芽及原始声心管搏动消失， 8例患者妊娠滋养叶细胞自行坏死脱落，2个月后月经恢复正常，无并发症的发生，未出现药物的副作用。其中一例患者因有生育计划，半年后再次妊娠，足月后再次剖宫产获一健康女婴。
3 讨论
近年来剖宫产疤痕妊娠的发生呈上升趋势，对该种疾病的诊断与治疗应有足够的认识和掌握。如能早期诊断， 处理得当及时， 则能有效地减少并发症的发生， 成功保留生育能力。反之， 如果处理不当， 延误诊断， 则可能导致大出血、子宫破裂， 全子宫切除甚至危及生命[3]
3.1 剖宫产手术疤痕部位早期妊娠的早期诊断 剖宫产手术疤痕部位早期妊娠与一般的先兆流产、难免流产及早孕等表现相似，早期诊断比较困难。CSP的确诊首推超声检查，阴道超声或彩超检查是诊断本病的可靠方法。1979年，Godin等[4]首先提出其诊断标准： 宫腔内无妊娠囊， 宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊生长于子宫峡部前壁。膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。对于有剖宫产史再次妊娠尤其是有流产症状的患者，要特别注意，常规行超声检查，必要时行磁共振检查，明确胚囊与膀胱间肌层厚度，以期早期诊断。本组临床资料结果显示以下几点有助于临床早期诊断：① 患者有剖宫产史。②停经后阴道少量不规则流血。③ 阴道超声有典型的声像表现
3.2 阴道超声引导下穿刺注入射MTX治疗的可行性及评价 由于剖宫产疤痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故多数医师认为这种异常妊娠一经明确诊断应终止妊娠。治疗的方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，常用在发生子宫破裂和发生难以控制的出血时，以开腹手术为主，手术时根据具体情况可行病灶部位楔形切除术、疤痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的，常用在早期CSP患者，近来由于医务人员对本症的重视，以及超声诊断技术的提高，使得很多病例获得早期诊断，并使保守性治疗成为可能。主要方法有全身或局部应用MTX、结晶天花粉和米非司酮等[4]。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，已广泛应用于输卵管妊娠和宫颈妊娠的治疗。孟凡等[5]对11例CSP患者采用宫颈局部住射MTX 20～30 mg/次，每周2次，10例治疗成功。局部注射能有效杀死胚胎， 减少因胚胎生长造成的子宫破裂， 且用药量少。本文8例剖宫产术后疤痕妊娠病例均在明确诊断后，采用阴道超声引导下穿刺注入射MTX治疗，无需清宫，阴道出血少，未出现子宫破裂，无并发症，全部治疗成功。
总之随着人们对疤痕部位妊娠认识的深入，通过病史询问，结合超声检查完全可以实现对本病的早期诊断。本组病例采用阴道超声引导下穿刺注入射MTX治疗，虽然血HCG下降至正常及子宫包块消失所需的时间较长，但创伤极小，无副作用，保留了患者的生育功能，是一种新型的安全有效的治疗方式。
参 考 文 献
[1] seow K w， Huang L W， Lin Y H， et al. caesarean scar preg nancy： issue in management.Ultmsound 0bstel Gynecol，2004，23(3)：247—253 ......
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