腹膜透析植管术后并发症防治对策
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【摘要】 目的 探讨腹膜透析置管术后并发症的防治措施。方法 2008年4月至2012年4月期间，我院实施腹膜透析的30例尿毒症患者，其中7例出现导管漂移、导管堵塞、出口处感染、腹膜炎、漏液，以及浅涤纶套外露等术后并发症，对其临床资料进行回顾性分析。结果 导管扭曲、移位；荷包结扎不紧，或者针眼渗漏；出口方向不合理，Tenckoff导管张力过高；浅涤纶套放置过于表浅；术前准备不充分，术后的管理不到位，这些都可能导致术后并发症。结论 做好充足的术前准备，正确掌握导管植入术，术后给予相应的护理，就能够减少腹膜透析植管术后并发症的发生率。
【关键词】 腹膜透析；导管置入术；并发症；防治
目前，腹膜透析作为尿毒症患者的主要替代治疗方法，了解腹膜透析导管植入的术后并发症，并降低其发生率，是提高尿毒症患者生存率的关键[1]。本研究中，新乡医学院第一附属医院实施腹膜透析的30例尿毒症患者，其中7例出现导管置入术后并发症，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年4月至2012年4月期间，我院实施腹膜透析的30例尿毒症患者，其中男性患者20例，女性患者10例，年龄38.5～75.0岁。30例尿毒症患者中，18例慢性肾小球肾炎、7例糖尿病肾病，以及5例高血压肾病。
1.2 腹膜透析导管置入术方法 在外科直视状态下，采用标准Tenckoff导管，于脐下2 cm处，做一大小合适的正中切口，局部麻醉状态下，纵行切开，钝性分离，在腹膜切开一小孔，进行双荷包缝合，常规植入腹膜透析导管，并置于道格拉斯窝内，注入大约100 ml生理盐水，使引流液呈线性流出，将双荷包线扎紧，并于腹直肌内包埋固定，缝合腹直肌前鞘，使用隧道针进行引导，从腹壁脂肪层下，穿出皮肤，包埋于外出口皮下组织，随后连接外接管，再逐层缝合。
2 结果
2.1 腹膜透析植管术后并发症情况 30例实施腹膜透析导管置入术患者，7例出现术后并发症，其发生率为23.3%。其中，2例导管出现漂移现象，经过手术处理后，成功复位；1例出现导管堵塞，经过尿激酶封管处理后，导管引流通畅； 1例出现出口处感染，经过局部换药处理后，症状得到有效控制；1例出现腹膜炎，经过腹膜冲洗及抗生素治疗后，均好转；1例出现漏液，停止腹膜透析3～5 d后，明显好转；术后平均随访3个月，1例出现浅涤纶套外露现象，并且出口处偶有分泌物，经过换药处理后，症状得到控制。
2.2 植管术后并发症原因分析 腹膜透析导管植入后出现并发症的可能性原因为：在腹内段植入导管出现扭曲、移位等；荷包结扎不紧，或者针眼渗漏；隧道出口方向不合理，致使Tenckoff导管的张力过高；浅涤纶套放置过于表浅；术前准备不充分，术后的管理不到位。
3 讨论
针对导致术后并发症的原因，根据我们的临床经验，总结了以下几点防治措施，以供临床参考：
3.1 做好充足的术前准备 根据患者的身体状况，选择合适的腹膜透析导管，目前通常选用标准Tenckhoff导管。术前1 d，常规进行腹部外科准备，术后当天静脉应用抗生素，防止术后感染，术前告知患者排便、排尿，同时做好有效的心理疏导，缓解患者的紧张情绪。
3.2 选择合适的切口位置 建议选择有利于固定、防治漏液的旁正中切口，从右上旁正中切口植入导管，沿着左下方向走形，从而避开了结肠蠕动对导管的影响[2]。由于个体差异，导致脐部至道格拉斯窝的距离存在较大差异，但是腹膜透析导管植入腹内段的长度是固定的，部分患者由于导管前端到达的位置不同，而出现导管扭曲、移位，以及引流痛等并发症，所以，尽可能采取耻骨联合中点向上10～12 cm，旁开2 cm处作为切口植入点，通过合理选择切口位置，使导管尽可能保持伸直状态，减少术后并发症的发生率。
3.3 导管漂移的防治措施 术前做好充分的肠道准备，选取合适的切口位置，植管过程中如果出现大网膜溢出，则进行大网膜部分切除。导管置入腹膜腔时，尽量避开大网膜，将其末端置入距离道格拉斯窝底部3～6 cm处。涤纶套上不要带针，避免导管受力方向改变引起导管漂移。隧道出口斜向上保持30°～45°，从腹侧方出口。导管漂移好发于术后1周，或者肠道感染后，患者多以引流不畅作为主要临床症状，X线检查可对此确诊。一旦出现导管移位至上腹腔，可通过改变体位，进行导管复位，或者在严格消毒状态下，使用导丝复位，必要时，需要二次植管[3]。
3.4 导管阻塞的防治措施 植管过程中，注意防止血液进入腹腔，从而避免血块阻塞导管。一旦血液进入腹腔，立即进行腹腔冲洗处理，术后在腹膜透析液中加入肝素，进行抗凝处理。当血块阻塞导管时，注入1万单位尿激酶和20 ml生理盐水，进行溶栓处理；当纤维蛋白块阻塞导管时，注入10～20 mg肝素和20 ml生理盐水，封管30 min，进行溶栓处理；当大网膜包裹导管时，可用注射器对导管进行反复冲洗，必要时，进行二次植管。
3.5 出口处感染的防治措施 出口处感染多是由于无菌操作执行不到位造成的，所以，术后应严格执行无菌操作，一旦出现出口处感染，使用双氧水进行局部冲洗，应用抗生素，隔日换药等对症处理，对于出现出口处有分泌物的患者，应及时进行标本取样，进行细菌培养检测[4]。
3.6 漏液的防治措施 目前，建议在腹膜切开前，使用小圆针、4号线，进行双荷包缝合，腹膜开口以刚好通过导管为宜，术后避免肠胀气、便秘。
3.7 前涤纶套外露的防治措施 植管过程中，将浅涤纶套置于距离出口1.5～2.0 cm处，术后告知患者做好浅涤纶套的护理，及时做好外露患者的相应处理。
总而言之，只要做好充足的术前准备，正确掌握导管植入术，术后给予相应的护理，就可以减少腹膜透析植管术后并发症的发生率。
参 考 文 献
[1] 熊飞.腹膜镜下腹膜透析置管术对术后并发症的影响 ......
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