额叶脑挫裂伤的治疗策略
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【摘要】 目的 额叶脑挫裂伤诊断及治疗体会总结。方法 治疗以及病情发展加重后手术时机及方法的选择。结果 56例患者，保守治疗21例，均良好。手术治疗35例，良好22例，轻残5例，中残3例，重残2例，死亡3例。结论 综合治疗的同时，手术时机把握好，可以提高治愈率，降低致残率及病死率。
【关键词】 额叶脑挫裂伤；手术时机； 治疗策略
额叶脑挫裂伤在临床较常见，多为颅脑受到创伤时脑组织在颅腔内的滑动及碰撞对冲致伤[1]。额叶脑挫裂伤后CT示中线结构可无明显偏移，可见侧脑室前角受压变小，可因继发性脑水肿和出血导致脑疝导致患者死亡。榆林市中医院北方医院自2009年2月至2012年2月共收治56例以额叶脑挫裂伤为主要损伤患者。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例患者，男32例，女24例。年龄17～57岁，平均39岁。受伤原因：交通伤46例，坠落伤7例，打击伤3例。头部着力部位：枕部44例，额部9例，颞部3例。额叶脑挫裂伤：双侧24例，单侧32例。颅骨骨折情况：枕部18例，额部4例，颞部3例。
1.2 临床资料 56例患者受伤至入院时：1/2～8 h，受伤后多伴有不同程度意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，3～8分15例，9～11分14例，12～14分8例，15分19例。颅脑CT显示脑挫裂伤：双额叶27例，单侧额叶29例。合并单侧硬膜下血肿11例，脑内血肿8例，脑干损伤12例。
1.3 治疗方法 所有患者入院后立即给予下列综合治疗措施：①维持生命体征稳定，保障有效脑灌注。②保持呼吸道畅通，持续吸氧，必要时气管切开。③防治脑水肿：床头抬高15°～30°，根据颅内压监测结果使用20%甘露醇125～250 ml快速静脉滴注，如无体液潴留一般不使用呋塞米注射液。④亚低温治疗：用亚低温治疗手段将体温控制在32～34℃，保护脑组织。⑤肾上腺皮质激素：地塞米松10～20 mg，静脉注射，每日一次。⑥清除氧自由基：依达拉奉、乌斯他汀等。⑦静脉营养支持，能量合剂应用。⑧神经营养：神经节苷脂、纳洛酮等。⑨消化道黏膜保护，抗癫痫对症治疗。⑩严密观察病情变化，NICU(neurological intensive care unit神经重症监护室)行颅内压监测及生命体征监测。56例患者手术治疗21例，保守治疗35例，其中35例保守治疗患者在1～7 d观察期间14例病情加重，头痛剧烈，呕吐，烦躁加剧，对刺激反应越来越迟钝，意识障碍加剧；出现瞳孔直径变化，对光迟钝；其中4例单侧瞳孔突然散大；突然呼吸停止1例。复查颅脑CT显示：8例双侧脑挫裂伤明显并脑水肿，双侧侧脑室额角变小，中线略移位，环池不清；5例单侧额叶脑挫裂伤明显，脑水肿并有脑内出血，中线向健侧移位，同侧侧脑室前角受压变小；1例因呼吸停止未行颅脑CT检查。此14例患者均行手术治疗。
1.4 手术方式 开颅探查，清除血肿及挫裂伤脑组织[1]：双侧脑挫裂伤者，如双侧挫裂伤均较重，行双侧额部开颅，本组11例；如一侧病情轻者，可选病重侧额部开颅，本组7例；单侧脑挫裂伤者行同侧额部开颅，本组17例。在挫伤灶清除后观察脑张力、脑搏动情况决定骨瓣的去留，如脑组织膨出严重，可切除部分额叶。
2 结果
本组56例患者，手术治疗35例，随访半年至1年，良好22例，轻残5例，中残生活自理3例，重残植物生存2例，3例死亡，最终保守治疗21例，随访半年至1年，恢复良好。
3 讨论
由于枕部着力时可导致额叶减速性运动，前颅窝底部凹凸不平，额叶底部及内侧脑组织易形成对冲挫裂伤[2]。额叶脑挫裂伤早期，由于占位效应来源于前颅窝，对脑干的压迫较晚，故患者出现脑疝的症状及体征相对较缓慢。随着脑挫裂伤、脑水肿的加重，脑组织缺血缺氧，代谢紊乱，进一步加剧占位效应，使前颅窝压力逐渐增大并后移，颅脑CT见侧脑室前角受压变小，双侧额叶脑挫裂伤时中线结构可无明显偏移，但环池间隙闭塞不清，临床上出现脑干受压征象，表现为意识障碍加重，生命体征发生变化，颅内压升高经脱水治疗不易控制，瞳孔直径大小改变，直至脑疝形成，脑疝形成是死亡的主要原因[2]。
额叶挫裂伤的治疗可首先考虑保守治疗，在类似病例治疗时采取保守治疗的患者康复时间明显短于手术治疗的患者，并且可以减少经济负担。专科治疗主要针对减轻继发脑水肿、控制颅高压。由于额叶挫裂伤后挫裂伤组织周边混杂水肿共同形成占位效应，所以血肿量不能准确反映真实占位效应，随着额叶水肿范围的扩大与加重，患者颅内压会进一步增高，因此，要注意本病的特殊性，减少突发死亡，及时果断的采取手术治疗是十分必要的[3]。
额叶挫裂伤的手术指征：①对冲性脑挫裂伤患者颅内血肿>30 ml应考虑手术[1，4]。②伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变，CT表现额叶脑肿胀明显，颅内压监测压力持续大于25 mm Hg[5]。③单侧挫裂伤，血肿占据额叶1/2以上，环池缩小，脑室系统缩小，侧脑室前角受压缩小，变平甚至闭塞，中线偏移>3 mm[4]。④双侧挫裂伤，环池、鞍上池闭塞，脑室系统受压，特别是双侧脑室前角闭塞，中线结构可不移位[6]。⑤伤后神志清，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至并发尿失禁与瞳孔改变者[4]。⑥脑挫裂伤周围水肿持续加重，伴颅内压持续增高不宜控制者[5]。⑦发生于额叶及颅前凹的对冲性脑挫伤在CT上中线移位常不明显，只要患者脑挫伤重，散在出血点多，患者头痛剧烈难以控制应考虑手术[4]。
具体手术方法：由于额叶脑挫裂伤后继发性脑水肿较重，在选择手术方式时均未采取锥颅穿刺血肿抽吸法；在开颅探查病灶清除术中，如需双侧开颅中间需保留2～3 cm宽骨桥，维持正常颅腔形态，保护矢状窦；国内有报道认为双侧额叶脑挫裂伤，若有一侧病情较轻可只在病情较重一侧开颅，术中大脑镰切开清理较轻一侧[6，7]，笔者不予认同，如切开大脑镰可以清除的对侧挫裂伤灶，可以继续保守治疗，需要手术清除的血肿很难通过此种方法清除；关于骨瓣的去留，需要在观察术后脑张力的情况下对患者颅脑损伤的整体情况进行判断。
额叶脑挫裂伤为临床多发病，病理生理机制较为复杂，可短时间病情变化引起呼吸骤停，死亡率高[7]。在诊治过程中，我们应严密观察病情变化，监测颅内压及生命体征，动态复查颅脑CT[5，8]，准确把握手术时机，术前、术后给予合理综合治疗，提高治愈率，减少并发症及病死率。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：418.
[2] 张洪强，李新军，王强.额叶脑挫裂伤56例诊治体会.中国实用神经疾病杂志，2007，10(2)：90—92.
[3] 朱继，唐文渊.无昏迷脑挫裂伤临床分析.重庆医学，2001 ......
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