急性心肌梗死合并室间隔穿孔外科治疗
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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死伴室间隔穿孔的外科治疗的时机和方法。方法 2009年8月至2010年10月共收治4例急性心肌梗死并室间隔穿孔患者，其中男3例，女1例；年龄57～75岁，平均年龄67.5岁；合并高血压病3 例，前壁心肌梗死3例(75%)，其中前壁合并侧壁心肌梗死1 例(25%)；2例术前IABP辅助。4例患者均行室间隔穿孔修补术及冠状动脉旁路移植术，移植血管1～3支，平均1.75支。结果 围术期死亡2例，其中1 例术后死于多器官功能衰竭，1 例死于严重败血症。其余2 例患者均治愈出院，出院时心功能分级(N YHA)Ⅱ级。结论 室间隔穿孔是冠心病急性心梗最严重并发症之一，保守治疗死亡率极高，外科手术能够较好的降低患者的病死率，改善预后。
【关键词】 室间隔穿孔；急性心梗；手术治疗
室间隔穿孔是冠心病急性心梗的最严重的并发症之一，在急性心梗患者中占约1.8%[1]，其病情恶化快，单纯药物治疗效果欠佳差，死亡率高。笔者对4例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者进行回顾性分析，进而研究该病的最佳治疗方案，现报告如下。
1 临床资料
我院自2009年8月至2012年10月共收治4例室间隔穿孔患者(2009年8月至2010年10月)，其中男3例，女1例，年龄57～75岁，平均年龄67.5 岁；前壁心肌梗死3例(75%)，其中前壁合并侧壁心肌梗死1 例(25%)；术前IABP辅助2例，合并有心源性休克1例，有急性左心衰竭1例，心脏功能分级(N YHA) Ⅲ级3例， Ⅳ级1例。
1. 2 手术方法 手术均在全身麻醉中度低温体外循环下进行。均行胸部正中切口，探查心包少量积液，经心梗区与血管平行切口，先用心包片行穿孔修补术，在行冠脉搭桥手术，本组4例患者均同期接受冠状动脉旁路移植术，移植血管1～3支，平均1.75支。
2 结果
围手术期死亡2 例，手术死亡率50 %，其中1 例术后死于多器官功能衰竭，1 例死于严重败血症。其余2例患者住ICU 时间24～32 d。2例患者均好转出院，行心脏彩超检查提示未有明显残余分流，术后座室功能与术前相比有所下降， 随访2例，随访时间12个月。
3 讨论
室间隔穿孔是冠心病急性心梗最为严重的并发症之一，穿孔发生时间不定，一般来说发生在急性心梗后数小时到2周时间，大多数发生在2～5 d[2]，随着内科溶栓及PCI治疗的开展，该并发症的发生率近年来大大降低.有报道急性心梗后及时进行心肌再灌注治疗可明显降低室间隔穿孔的发生率[3]。
冠心病急性心梗后室间隔穿孔的诊断标准：①查体时可闻级新发的胸骨左缘收缩期杂音，一般3～4/6级。②心脏彩超可明确左向右分流量的大小，明确室间隔连续性中断，除外腱索断裂。过去认为， 冠心病急性心梗后室间隔穿孔修补术应在心梗后1月进行，这时心肌水肿明显减轻，手术过程较为安全。本文中2例存活患者均是心梗后17 d手术，1例术前应用IABP辅助6 d，2例死亡患者均为急症手术，其中1例患者出现心源性休克。
室间隔穿孔是冠心病急性心梗最严重并发症之一，保守治疗死亡率极高，外科手术能够较好的降低患者的病死率，改善预后。
参 考 文 献
[1] 郭景林，姚民，陈纪林，等.急性心肌梗死并发室间隔破裂的临床特征及冠状动脉造影特点分析.中华心血管病杂志，2005，33(8)：708—712.
[2] 黄劲松，吴若彬 ......
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