中西医结合治疗全心衰竭2例(2)
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例2：女，57岁，农民，咳嗽、喘促、浮肿5 d，加重伴端坐呼吸20 h入院。既往患慢性阻塞性肺疾病20年，慢性肺心病5年，冠心病3年。该患者5 d前感寒后咳嗽，咳白色泡沫痰，逐渐转变为黄浓痰，并且出现心慌气短喘息，动则尤甚，尿少，周身浮肿，20 h前上述症状加重，端坐呼吸，发绀，汗出如珠，心下胀满疼痛，不欲饮食，发热便秘。查体：体温37.8℃，脉搏90次∕分，呼吸34次∕分，血压120/70 mm Hg，嗜睡，端坐呼吸，面、唇、四肢发绀，出汗，全身水肿。颈静脉怒张，肺气肿体征，两肺呼吸音粗糙，可闻及水泡音及广泛干鸣音，心界缩小，心率90次/分，节律略不齐，肝上界第6肋间，腹部饱满，肝脏于右侧肋弓下4 cm可触及，剑突下8 cm可触及，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min。舌淡暗、胖大、边有齿痕，舌苔黄厚腻，脉弦滑。胸部正位片提示两肺支气管炎合并感染(以左肺为主)，肺气肿，心影缩小，两侧肋膈角变钝。心电图提示窦性心律不齐，肺型P波，心肌缺血。血常规提示白细胞5.5×109/L，中性粒细胞比率57.7%，红细胞7.12×1012/L， 尿素氮8.42 mmol/L，肌酐66 umol/L，血钾6.34 mmol/L，钠124.08 mmol/L，氯89.21 mmol/L。临床诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级，慢性呼吸衰竭，肺性脑病，高钾血症。西医治以强力抗炎、利尿、解痉强心，改善心肺循环，对症，三日内应用呼吸兴奋剂及激素冲击治疗，呋塞米40 mg/日，配合醒脑静醒脑开窍3日。中医辨证为痰热互结心下，气滞水停血瘀，中药汤剂用柴陷合方合葶苈大枣泻肺汤加味，调方如下：黄连5 g，半夏15 g，全瓜蒌30 g，柴胡15 g，黄芩10 g，党参20 g，葶苈子30 g(包煎)，杏仁10 g，薏苡仁30 g，地龙15 g，当归20 g，益母草30 g，赤芍15 g，枳实10 g，生姜15 g，大枣8枚，炙甘草10 g，泽泻20 g，丹参20 g。日1剂，水煎取汁300 ml，早晚各温服150 ml。患者尿量增多，2 d后意识转清晰，3日热退后复查尿素氮4.15 mmol/L， 血钾4.09 mmol/L，钠133.21 mmol/L，氯90.30 mmol/L。12 d后，痰转白粘，咳轻，尿多，浮肿减轻，呼吸困难减轻，心下胀满好转，大便通畅，食欲改善，仍难以平卧。呼吸25次/分，颈静脉充盈，肝大略缩小，中上腹压痛轻微，舌苔转白厚。痰热已去，心脾阳虚转为明显，转方温阳化饮，化瘀利水，方以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味，药用茯苓35 g，桂枝12 g，白术15 g，炙甘草12 g，葶苈子30 g(包煎)，泽泻30 g，党参20 g，沙参20 g，丹参20 g，茜草10 g，红花10 g，地龙20 g，杏仁10 g，桃仁10 g。呋塞米减量为20 mg/d，再10 d后浮肿进一步减轻，气喘难续减轻，出汗消失，痰明显减少，仍稍动则气喘，咳时遗尿，腰以下冷，双下肢轻度浮肿，双肺啰音明显减少，肝脏在肋下可触及边缘，剑突下6 cm，舌苔变薄，目前肺病日久，伤及肾脏，肾气不固则时有遗尿，肾不纳气故动则气喘明显，再投以第二方加枸杞20 g，仙灵脾15 g，沉香粉2 g(分冲)，黄芪50 g补气纳肾，温心脾肾之阳，阳气旺盛，水道通调，则浮肿消退，气短难续缓解。7日后患者浮肿消退，无痰，动则气短明显减轻，可平卧，遗尿消失。紫绀减轻，肺部啰音消失，颈静脉怒张消失，肝脏右侧肋下已经触不及，剑突下4 cm可触及，但无触痛。舌边齿痕减轻，苔白不厚，后以归脾汤合补肾阳之剂收功，配合氢氯噻嗪、螺内酯、地高辛间断应用，随访3个月，状况良好。
综上所述，临床治疗心衰，尤其全心衰，需分轻重，适当适时应用应用强心、利尿剂、及扩血管药物，尽快缓解症状，后期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂的应用等，调节神经内分泌，有效改善预后。中医治疗重在仔细辨证，明辨阴阳虚实，分清轻重，以及兼证病位等，以决定扶正祛邪先后或兼顾，达到阴阳调和的目的。如冠心病常以左心衰为主，肺心病常以右心衰为主，病变严重时全心衰。而各种心衰在逢感染时，常致病情明显加重。一方面有心悸气短，汗出乏力，形寒肢冷，舌淡胖有齿痕等阳气虚乏之虚证，或五心烦热，腰酸股痛，口干便秘等阴亏表现；另一方面又有咳嗽多痰，胸闷憋气，倚息难以平卧，发绀、水肿，发热，舌紫暗有瘀斑，舌苔厚腻等痰饮瘀热之实证，此时治疗当先祛邪以泻实，常用小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤或真武汤、五苓散等配合活血利水通腑之剂。待实邪已去大半，则需顾护正气，避免亡阴亡阳，此时常用苓桂术甘汤、猪苓汤等配合祛邪之品。末了，实邪已去，补虚为务，归脾汤、补肺汤、肾气丸等补益五脏，以防邪气再侵袭 ......
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