颈臂丛联合阻滞在锁骨手术的临床观察
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【摘要】 目的 评价颈臂丛联合阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术的临床应用价值。方法 锁骨手术120例，ASA I～Ⅱ级，随机分3组，分别采用臂丛颈丛联合阻滞、肌间沟臂丛阻滞、颈丛阻滞。观察麻醉效果以及有无中毒等不良反应。结果 颈臂丛联合组麻醉阻滞效果最好，其优良率达100 %， 高于颈丛阻滞组(75.4 %)和肌间沟臂丛阻滞组(64.2%)(P<0.05)。而3组不良反应对比则无明显差别(P> 0.05)。结论 颈臂丛联合阻滞用于锁骨骨折切开复位内固定术临床效果明显优于肌间沟臂丛阻滞、颈丛阻滞。
【关键词】 颈臂丛联合阻滞麻醉； 锁骨骨折；临床观察
锁骨手术尤其是肩区手术，我们知道以往多采用单纯的臂丛神经阻滞，患者经常有出现阻滞不全的现象，增加了患者的痛苦，一般同时多需要辅助镇静、镇痛药物来。这样同时还给麻醉医生实施麻醉带来一定的风险。自从2010年至今我院麻醉科对颈臂丛联合阻滞用于锁骨骨折手术，取得了满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例锁骨骨折患者，其中男性患者89例，女性患者31例，年龄20～45岁，平均27.4岁，体重45～9o kg，平均57.4 kg， ASA分级为I～Ⅱ级，随机分为3组，每组40例。A组臂丛颈丛联合阻滞、B组肌间沟臂丛阻滞、C组颈丛阻滞。
1.2 方法 患者入室前肌内注射阿托品0.5 mg，安定10 mg，患者取平卧位，患者头部偏向健侧。局麻药中常规加入1∶ 20万U的肾上腺素。胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5 cm处作为颈丛阻滞穿刺点。7号针从穿刺点垂直刺入，针头抵至颈4横突稍退针少许，回抽无血和脑脊液注入相同的局麻药3～5 ml，接下来退至颈浅筋膜下注入同样的局麻药3～5 ml。肌间沟臂丛阻滞的穿刺点，我们取前中斜角肌肌间沟顶点皮肤常规消毒，我们用7号针从穿刺点刺入，如果患者手臂有异感， 操作医师回抽无血和脑脊液注入+0.25% 盐酸布比卡因1%盐酸利多卡因混合局麻药15～20 ml，颈臂丛联合阻滞操作方法和用药与常规一样，先行肌间沟臂丛阻滞，1 min后操作医师再行颈丛阻滞。
麻醉效果评估：①优：不需辅用镇静镇痛药，患者安静；患者完全无痛：②良： 手术野无痛，辅用镇静镇痛药术中解决牵拉时患者诉不适或感疼痛：③差：手术野部分痛，不仅辅用镇静镇痛药，而且追加局麻药。同时观察有无局麻药中毒、膈神经阻滞、喉返神经阻滞不良反应。
2 结果
颈丛阻滞组麻醉阻滞效果优良率75.4 %和肌间沟臂丛阻滞组麻醉阻滞效果优良率64.2%，颈臂丛联合组麻醉阻滞效果优良率达100 %，3组比较有显著性差异(P<0.05)。而3组不良反应对比则无明显差别(P> 0.05)。
3 讨论
我们知道，颈、臂丛神经解剖颈丛分深浅组，其中浅组为皮神经，其中锁骨上神经走向外下，经过胸锁乳突肌后缘中点接下来进入颈后三角，走行在颈深筋膜深面，可以分为内、中、外3支，分别走向锁骨的内、中、外份， 3支锁骨上神经分别分布于颈前下部内侧份、中份及外侧份皮肤，外达肩部，内侧下达第二肋间隙，与胸分布区相接[1]。颈丛深支支配舌骨下肌群以及颈深部肌群和膈，臂丛神经(C5～T1)在前、中斜角肌之间分三干， C7为中干，C8～T1合成下干，C5～C6合成上干，C5—C7合成后束，接下来发出腋神经，腋神经肌支支配三角肌，皮支绕三角肌后缘分布于肩部和臂上1/3外侧面皮肤。其中膈神经(C3—C5) 是颈丛主要分支，为混合性神经，发出后经前斜角肌前面下行。喉返神经为混合神经，在环甲关节后方入喉。而颈交感神经分布于C2—C7 横突附近[2]。
我们发现锁骨骨折手术阻滞C3～C6才能取得满意效果，这样以来，单纯的颈丛神经阻滞、单纯臂丛神经阻滞均都不能达到满意的麻醉效果，因此颈臂丛联合神经阻滞明显优于颈丛神经阻滞以及臂丛神经阻滞。严格按操作规程进行，避免注入血管和椎管内。颈臂丛联合阻滞麻醉效果满意，同时木中管理简单。需要有两次操作，局麻药用量增大，组织损伤增加，发生毒副反应的机率可能增大。但术中应注意头颈部血运丰富，局麻药吸收快，为避免发生急性中毒之可能，局麻药中加入肾上腺素可以有效延长局麻药作用时间，也有利于减缓局麻药的吸收，防止局麻药中毒，适当加大术前用药量 ......
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