PPH术后并发症及处理体会
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【摘要】 目的 探讨PPH术后多种并发症及处理方法。方法 对每种并发症的原因进行分析，提出预防方法及处理措施，并跟踪随访。结果 本组260例，手术时间15～45 min，平均30 min；住院时间3015 d，平均9 d，随访6～12个月效果良好。术后并发症20例，发生率7.7%。结论 PPH虽然有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，但若不注意病材的选取、术中精细的操作，必然会增加术后并发症的发生率，若处理不当可出现严重后果，应引起足够的重视。
【关键词】 痔；PPH术；并发症
选取2009～2011年PPH治疗混合痔、内痔、便秘等病例260例，其中并发症20例，现就PPH治疗方法及并发症的处理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男112例，女148例；年龄19～82岁，平均50.5岁；病程3～40年平均21.5年。住院患者215例，门诊患者45例。环状混合痔160例，三、四期内痔42例，直肠黏膜内脱垂32例，直肠前突26例。大部分病例经药物内服或外用治疗，8例曾行混合痔外切内扎术，4例曾行硬化剂注射治疗，4例曾行直肠前突直肠黏膜柱状缝扎术。
1.2 使用器械 全部采用一次性法兰克曼、康迪、派尔特等国产痔吻合器。
1.3 治疗方法 术前清洁灌肠，腰麻或全身麻醉，取右侧卧位，常规肛周及直肠腔消毒，扩肛至4～5指，6、12点肛周皮肤各缝1根牵引线，用组织钳钳夹3、9点处肛管并向外牵拉，肛内置入CAD33，用6、12点处缝线将其固定，除去组织钳，肛内再次消毒并清除直肠内粘液，移去内栓后将PSA33插入CAD33内，在齿状线上约3～4 cm处用特制缝线或10号丝线在同一平面做一个黏膜下荷包缝合，取出PSA33，经CAD33将吻合器头端伸入到环扎处上端，扎紧缝线，将缝线通过吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器至标准刻度内并击发，保持在紧闭状态下30 s以防止出血。移去吻合器，检查吻合环部位是否有出血，如有出血可用3—0可吸收线缝合止血。肛内置橡皮引流管一根并通向肛外，以利术后排气及观察有无继发出血。
2 结果
2.1 临床疗效 本组260例，手术时间15～45 min，平均30 min；住院时间3～15 d，平均9 d，随访6～12个月效果良好。
2.2 并发症及处理 术后并发症20例，发生率7.7%。急性尿储留5例，可能与腰麻及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛有关，给予诱导排尿、下腹热敷、恐吓疗法及针刺疗法、耳穴疗法效果不佳，给予留置导尿处理。
出血7例，全部位于吻合口处，其中4例发生在术后24 h内，为术后便意强烈，如厕排出大量鲜血及血块，或为术后肛门引流管持续引流出鲜血，2 h引流量超过200 ml，遂紧急在床旁行肛门镜下检查，清除积血块后，于吻合口处发现搏动性出血点，予“8”字缝扎止血。3例发生在术后9～11 d，大便排出大量鲜血及血块，伴头晕、心慌，紧急来院检查，同样发现有搏动性出血点，予缝扎止血，7例均痊愈，随访半年未再出血。
术后吻合口处血肿3例，均为术后肛门下坠感、排便不净感，伴便时少量出血，肛门指检触及吻合口处柔软肿物，表面光滑，轻压痛，肛门镜下见肿物色紫暗，位于直肠黏膜下吻合口附近，血肿最大的一例如鸡蛋大小，均经止血药物应用、抗感染治疗，2月后复查血肿消失。
术后吻合口狭窄4例，2例为术后3个月，2例为术后6个月，均为排便困难、排便不净感，需口服泻药或肛注开塞露以协助排便，肛门指检感吻合口明显狭窄，严重的仅能通过一指尖，一例经手法扩张吻合口治愈，另外3例经手法扩张效果不佳经手术切开挂线法后好转，术后仍有轻度吻合口狭窄。
术后吻合口憩室1例，为便秘直肠黏膜内脱垂患者，术后3个月仍有排便不净感，来院复查，指检于吻合口处9点钟触及一“肿物”，质硬，约2 cm×5 cm大小，有活动度，肛门镜下见该处黏膜隆起，色泽正常，再次指诊挤压该肿物后，从吻合口处排出一约“指肚”大小物质，乳白色，质硬，再次触摸吻合口已光滑，“肿物”已消失。
3 讨论
总结数百例PPH手术，感到手术并不复杂，为减少并发症的发生，应注意以下几点：①扩肛时要用力均匀，避免动作粗暴，以免形成肛周及黏膜下血肿。②荷包缝合的位置。荷包缝合线应在齿状线上3～4 cm，吻合口在齿状线上1～2 cm为宜。距离太远使肛垫悬吊不充分，术后易出血且增加止血难度，距离太近则吻合钉打到痔核上使闭合不严，容易出现吻合口血肿及出血，还会出现肛门下坠不适等症。③荷包缝合的深度在黏膜下层，太浅易引起黏膜撕脱，太深则易损伤括约肌，可致术后吻合口出血或狭窄。对于女性患者更要注意缝合深度，且闭合前一定要触摸阴道后壁，以防止直肠阴道瘘的发生。④荷包缝合的数量。本组病例均为单荷包缝合，效果满意。实践证明，双荷包缝合并不能增加直肠黏膜的切除宽度，更不能增加吻合器的容量，正确而确切的单荷包缝合并不比双荷包缝合切除的组织少，且节省了手术时间，减少了术后出血的可能性。⑤荷包缝合时进针与出针应在同一点，以避免因缝针间距过宽而使进入钉仓的黏膜组织减少，影响手术效果。⑥荷包缝合针道，尤其是进针与出针部位应在同一平面，以免术后出现吻合口憩室或增加吻合口疤痕。⑦旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，击发后保持吻合器在闭合状态约30 s，以减少出血可能。若取出吻合器困难，应避免强拉硬拽，否则会撕脱黏膜导致难以控制的大出血，正确的方法是，完全旋松吻合器，直视下看到吻合器蘑菇头，侧方移动吻合器后即可取出。取出吻合器后，一定要细致检查吻合口是否完整及有无出血，如有搏动性出血或黏膜撕裂，可用组织钳钳夹出血点，用3—0可吸收线“8”字 握手术适应证。对于内痔或直肠多次注射硬化剂的患者，因直肠壁僵硬 ......
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