前交通动脉瘤的显微手术治疗经验体会
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【摘要】 目的 观察前交通动脉瘤的手术效果与预后。方法 通过23例前交通动脉瘤的患者进行显微手术治疗。结果 预后优良者(60%)14例，轻残(21%)5例，中残(4%)1例，重残(4%)1例。结论 前交通动脉瘤手术治疗易出并发症，针对每个患者应具体分析，采取相应的治疗方案。
【关键词】 前交通动脉瘤；显微手术
前交通动脉瘤是前循环动脉瘤中较常见的动脉瘤之一，其发生率约占颅内动脉瘤的30%。由于前交通动脉与丘脑下部、视交叉、垂体柄、3脑室前部等相邻，且该区域血管分支较多，该部位动脉瘤破裂出血后危害较大，因此解剖的复杂性决定前交通动脉瘤处理难度。现将我院23例显微手术治疗23例前交通动脉瘤患者总结报告如下。
1 临床资料
本组患者23例，其中男14例，女9例；年龄37～62岁。平均47岁。全部以自发性蛛网膜F腔出血为首发症状入院。手术距出血时间<72 h者12例，3～5 d者6例，5～7 d者5例。全部患者有头痛、呕吐等颅高压症状，3例有轻度的意识障碍，术前均无肢体活动障碍及癫痫发作，动脉瘤直径5～20 mm，术前Hunt—Hess分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例。
2 影像学资料
头CT检查显示出血以纵裂池为主13例，以双侧外侧裂池为主6例，合并前纵裂不同大小血肿4例。术前均行头部CT证实无明显脑积水。术前均行经股动脉插管全脑血管造影(DSA)或CTA检查，诊断为前交通动脉瘤，无明显脑血管痉挛，其中动脉瘤指向上者9例，指向上前者5例，指向上后者6例，指向后者2例，指向复杂者1例。
3 实验室监测
术后高血糖17例，术后尿崩13例，电解质紊乱18例。
4 治疗方法
均采用Yasagil经典翼点入路，显微手术夹闭。术后记录24 h出入量、尿量、监测血糖、电解质、尿比重；及时纠正高血糖、电解质紊乱、尿崩，有较严重电解质紊乱每8～12 h化验1次，并根据监测结果及时调整，一般7～14 d可纠正。治疗过程中并严密观察神经症状的变化，尿崩症者，根据情况适当减少脱水剂用量，尿量仍多予以皮下注射垂体后叶素针6 U或口服弥凝片；术前有糖尿病或术后有高血糖反应，均给予胰岛素应用，重者给予胰岛素泵应用，动态监测血糖水平。
5 结果
预后优良者(60%)14例；轻残(21%)5例，术后3例出现脑挫裂伤而致偏瘫，出院时偏瘫侧肢体肌力Ⅲ—Ⅳ级，术后2例出现脑积水，给予脑室—腹腔分流术遗留轻偏瘫；中残(4%)1例，术后出现脑室铸型，经二次手术，脑室外引流术后逐渐恢复；重残(4%)1例，术后出现脑干梗塞，致生活不能自理；死亡(4%)1例，术后第3天出现弥漫性脑缺血改变，减压治疗无效后死亡。术后15例复查脑血管造影，均显示动脉瘤消失，夹闭完全，随访中无复发出血。术后21%(5例)出现精神症状，经治疗后症状消失；术后63%(15)出现较重电解质紊乱，经过电解质监测，积极补充，逐渐好转；56%(13例)出现尿崩，经治疗后出院时仍有1例尿崩，逐渐减轻，随访半月后正常；术后出现高血糖反应17例，随病情好转，血糖逐渐趋于正常。
6 讨论
前交通动脉是双侧大脑前动脉间沟通的桥梁，长约2.5～3 mm，管径约2～3.4 mm，前交通动脉发出3～10条穿支动脉，向后行走供应下丘脑、视交叉和前穿质，还有从大脑前动脉A2 段向后发出的Heubner回返动脉，负责基底节区的主要血供。并且前交通动脉瘤容易与周围组织粘连，使其血管解剖变得困难[1]。所以前交通动脉瘤的手术通常被认为是前循环动脉瘤手术中较难掌握。
本组均采用翼点入路，常从右侧翼点入路，当左侧大脑前动脉为优势侧动脉供血时，或合并有左侧多发动脉瘤或脑内血肿时，采用该侧翼点入路。术前有脑积水或脑压较高者，先行侧脑室外引流，放脑脊液减压，术中解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池，充分放脑脊液减压，减轻对脑组织的牵拉，沿颈内动脉近端至分叉处，寻到同侧大脑前动脉起始段，沿起始部向中线分离到达前交通动脉区，一般在大脑前动脉起始3～5 mm范围内，A1中1/3段很少有穿支发出，此处给予临时阻断，从容地解剖动脉瘤周围结构，再夹闭瘤颈。据Yasagil[2]报道，前交通动脉瘤瘤顶有5个指向：前方、上方、后方、下方、及多叶状动脉瘤指向不同的方向。由于瘤顶的指向决定到瘤颈的分离难度和重要穿通动脉的保护，其中当瘤顶指向后方时，动脉瘤暴露最困难，动脉瘤多位于大脑前动脉A2 段后面，A1段和Heubner 回返动脉的下方，分离A1段和Heubner回返动脉十分困难，且后方生长的动脉瘤瘤顶会隐藏在同侧直回后面，分离动脉瘤或切除直回时容易造成动脉瘤术中破裂出血，易造成对额叶底面重要结构牵拉损伤，术后易出现尿崩，电解质紊乱，甚至可导致患者术后记忆和人格改变[3]；动脉瘤手术时，麻醉要平稳、迅速，在夹闭时，动脉瘤夹张开的间距要超过瘤颈的直径，当动脉瘤破裂时，要稳而不乱，尽可能保持术野清晰；术中准备2套吸引器，助手用1套大吸引器迅速吸除积血，暴露动脉瘤，术者则用另1套吸引器将一小片明胶海绵填塞破口，迅速分离瘤颈予以夹闭，在分离动脉瘤前若先分离供阻断的载瘤动脉，破裂时予以阻断，一般不超过15 min，利于控制动脉瘤出血。
前交通动脉与下丘脑、垂体重要结构相邻，动脉瘤术后易出现电解质紊乱，电解质紊乱特点：①低钠血症多发生于术后的第2～13天，高峰时间为第5～8天，此时间过程与脑水肿、脑血管痉挛相关。②低钠血症常见原因有CSWS、SIADH等，通过尿量、尿钠、尿比重早期诊断，早期治疗水钠紊乱。③低钠血症的程度与术前Hunt—Hess分级、额叶底面副损伤有着密切的关系。④因脱水药物应用而引起低容量性高钠血症。⑤下丘脑继发损伤导致渴觉中枢和(或)渗透压感受器损伤，但ADH对非渗透压刺激反应正常可导致高钠血症。尽可能做到早发现、早诊断、早治疗，经过及时纠正，大部分患者随着颅内病情好转，逐步恢复正常。作者体会，术后脑压允许情况下，尽早行腰穿放血性脑脊液，若无特殊禁忌，同时给予鞘内注入地塞米松针3～5 mg，减轻患者症状，对电解质紊乱、尿崩恢复有促进作用。
总之，前交通动脉瘤周围解剖复杂，手术易出并发症，术前据动脉瘤指向、大小、瘤颈宽窄、动脉硬化，患者岁数、经济状况给予术前评估，动脉瘤指向后方、动脉硬化重、窄颈、无脑积水的患者尽可能给予介入治疗 ......
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