结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断与治疗
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【摘要】 目的 探讨结节性甲状腺肿(NG)合并甲状腺癌(TC)的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析自2007年以来我院收治的结节性甲状腺肿患者的临床资料，探讨结节性甲状腺肿和甲状腺癌并存的临床特点、诊断和治疗方法。 结果 同期手术治疗结节性甲状腺肿患者307例，其中并发甲状腺癌38例(12.4%)，包含乳头状癌21例(55.3%)，滤泡状癌12例(31.6%)，髓样癌5例(13.1%)。所有患者均手术治疗，行术中快速冷冻切片病理检查，并根据检查结果采取不同的手术方式。结论 结节性甲状腺肿患甲状腺癌的概率较高，怀疑甲状腺癌者应进行穿刺活检和术中快速切片病理检查，可提高确诊率。根据快速冷冻切片检查结果进行手术以及术后服用甲状腺素治疗有利于降低复发和死亡。
【关键词】 结节性甲状腺肿；甲状腺癌；诊断；治疗
结节性甲状腺肿(NG)是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来，广泛见于世界各地，人群中的发病率高达6%～7%，临床上较易诊治。甲状腺癌(TC)即甲状腺组织的癌变，近年来成为发病率增长最快的实体恶性肿瘤，在NG患者中TC的发病率更高达4%～17%[1]，而且在当前国内外水平上，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时却难以诊治，极易误诊。因此本文对我院2007年1月至2012年1月收治的307例甲状腺肿患者临床资料进行分析，探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的有效诊断和治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月至2012年1月我院收治的307例结节性甲状腺肿患者，其中并发甲状腺癌的共38例，男11例，女27例，年龄33～79岁，平均(43.9±2.9)岁，体检及辅助检查均发现颈前区包块。38例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者在术前进行颈部彩超辅助检查，结果均显示以甲状腺实性为主的占位性病变，大多伴有沙砾样钙化，有27例伴有颈部淋巴结肿大。患者进行甲状腺功能检查均处于正常范围。
1.2 方法 NG患者在入院时对其进行常规体检和适宜的辅助检查，包括B超、CT检查、同位素扫描等影像学检查和穿刺活检、快速冷冻切片等病理学检查，根据结果提示分析病情，以及有无并发TC，并进行相应的手术治疗。患者术中进行快速冷冻切片检查，判定甲状腺癌位置及大小。单侧甲状腺癌患者行患侧甲状腺全切+峡部切除+对侧甲状腺大部或次全切除+患侧功能性颈淋巴结清扫术， 双侧癌患者行双侧功能性颈淋巴结清扫术+甲状腺全切， PIM患者未行颈淋巴结清扫术，仅行患侧全切+峡部切除术。所有患者术后石蜡切片检查，确定癌症种类及手术效果。
2 结果
2.1 诊断方式 38例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者中只有19例术前诊断为甲状腺癌，其中18例通过同位素检查诊断为乳头状癌，9例均通过术中冷冻快速切片以及术后石蜡切片确诊。相应的检查项目及其确诊率(确诊例数/患者总数)见表1。
2.2 治疗方式 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者均进行手术治疗，手术根据术中快速冰冻病理切片结果， 以及术中探查的具体情况采取不同的手术方式。38例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者在术中均对可疑结节进行快速冰冻切片检查和术后石蜡切片检查。其手术方式包括患侧甲状腺全切除术+对侧甲状腺次全切除术及患侧颈淋巴结功能性清扫术25例，双侧甲状腺全切除术5例，双侧甲状腺全切除+患侧颈淋巴结功能性清扫术4例，患侧甲状腺全切术+峡部切除术的13例，患侧甲状腺次全切术8例(包括术后2次手术的2例)，患者术后均长期服用左旋甲状腺素片，其中有37例接受131I治疗。
2.3 病理结果 38例患者均行术后病理石蜡切片检查。术后病理类型确定为：乳头状癌21例(55.3%)，滤泡状癌12例(31.6%)，髓样癌5例(13.1%)。
2.4 术后随访 38例患者术后均服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片，根据T3、T4、TSH 水平调整。患者术后均获随访5个月至5年，2例患者分别于术后第3、4年复发，行2次手术。3例患者分别死于术后3、4年甲状腺癌扩散、转移。其余患者未见甲状腺功能及形态的异常表现。
3 讨论
结节性甲状腺肿在临床上诊断不难，但由于甲状腺结节本身可以发生癌变[2]，给结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断和治疗带来。本组38例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，占结节性甲状腺肿病例的12.4% (38/307)。NG的发生与机体缺碘和促甲状腺激素刺激密切相关。促甲状腺激素引起甲状腺内不同部分滤泡上皮增生、新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成的甲状腺结节性区块。部分结节性甲状腺肿存在滤泡上皮增生。有文献报道甲状腺癌，尤其是乳头状癌可在结节性甲状腺肿基础上经非典型增生逐渐演变而来，在结节性甲状腺肿中存在着癌前病变，特别是高级别的非典型增生属于癌前病变[3]。以上论断也说明了结节性甲状腺肿中存在着并发甲状腺癌的病理基础。
本研究表明，在术前诊断甲状腺肿并不困难，但在术前诊断甲状腺肿合并的甲状腺癌却十分困难，而准确地术前诊断对减少不必要的手术是相当关键的。因此，联合利用各种检查手段，对比分析诊断，可提高诊断准确率。另外，本研究也有以下几点结论：①对超声检查提示有钙化的甲状腺结节，不论是否为沙砾样钙化，均应引起高度重视。由于沙砾样钙化结节对甲状腺癌的诊断特异性较高，因此，沙砾样钙化结节可成为诊断甲状腺癌较为可靠的指标之一。②单侧出现甲状腺孤立结节，并呈进行性肿大或发现颈部有肿大的淋巴结，或双侧多个甲状腺结节中出现与众不同的结节，应高度警惕甲状腺结节恶变的可能。③术前细针穿刺细胞学检查对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌有较大利用价值，但当前应用不够广泛，应当积极推广、促进术前诊断。④对于甲状腺多发结节，癌变不一定发生在最大结节中，因此不能忽略对侧腺叶中较小的结节。有报道[4]称，若只处理最大结节将造成约1/3的患者漏诊。⑤在甲状腺多发结节手术中，术中病理切片检查，明确可疑结节，帮助诊断[5]。甲状腺手术中病理冷冻切片检查的敏感性较高，本组中邮33例经冷冻切片检查确诊为甲状腺癌，确诊率为91.7 %。
结节性甲状腺肿合并甲状腺癌一经诊断则需按照甲状腺癌的处理原则进行[6]。本组38例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者均行手术治疗。一般术前或术中确诊为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的，常行患侧甲状腺全切、对侧次全切；但是如术中确诊癌肿为分化型甲状腺癌(乳头状或滤泡状癌) 且为微小癌或癌未浸出包膜， 而对侧腺体正常， 可以作患侧甲状腺全切+峡部切除。假若对侧也有癌变， 则作双侧甲状腺全切除术。
综上所述，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率在甲状腺肿的患者中发生率较高，诊治较为困难。应当综合分析患者常规检查和辅助检查项目，提高术前诊断确诊率，并采用适宜、恰当的手术，术后常做石蜡病理切片，以便进一步明确诊断。患者术后均应长期口服甲状腺素治疗，以防甲状腺癌复发。
参 考 文 献
[1] 王洁兵，王晓瑾. 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌38例诊治分析. 临床外科杂志，2008，16(9)：9—11.
[2] 陈国锐，王深明. 甲状腺外科 ......
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