神经内镜治疗颅内幕上蛛网膜囊肿
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【摘要】 目的 探讨神经内镜治疗颅内幕上蛛网膜囊肿疗效。方法 回顾性分析26例颅内幕上蛛网膜囊肿采用脑室镜手术治疗的临床资料，手术方法采用囊肿-脑池造瘘术或脑室-囊肿-脑池造瘘术。结果 术后随访3～24个月，所有患者症状好转，囊腔影像有不同程度缩小，1例患者2个月后出现慢性硬膜下血肿，经钻孔引流后痊愈。结论 神经内镜手术治疗颅内幕上蛛网膜囊肿，手术微创，安全，并发症少，恢复快，是治疗颅内蛛网膜囊肿的有效方法。
【关键词】 蛛网膜囊肿；神经内镜；手术
颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cyst，IAC)是充满液体的先天性囊腔，位于脑池及主要脑裂中，紧密的边界由蛛网膜构成，囊肿内充满无色澄清几乎与脑脊液一致液体。幕上常发生于外侧裂、大脑纵裂、鞍区、侧脑室等部位，可发生在任何年龄，但儿童中多见，男多于女，约有75%的病例出现于儿童[1]。随着经济水平的发展及影像学技术的不断进步，蛛网膜囊肿发病率有增高的趋势。我科于2006年6月至2011年9月采用采用神经内镜行囊肿-脑池造瘘术或脑室-囊肿-脑池造瘘术，完成26例颅内幕上蛛网膜囊肿手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男19例，女7例；年龄3～61岁，3～10岁人群14例。病程自1 d～20年不等。6例患者为头部外伤行CT检查偶然发现。
1.2 症状、体征 头痛、头晕16例，癫痫发作2例，视物模糊3例。查体：患侧颞部膨隆5例，视力下降3例。
1.3 影像学表现 所有患者均接受CT及MRI扫描检查，囊肿位于外侧裂-颞区16例(其中6例为无症状患者，囊肿直径大于6 cm，伴中线偏移)，鞍上池4例(合并脑积水2例)，侧脑室体部及三角区6例，CT 平扫呈低密度，边界清楚，增强扫描无强化，与脑脊液影像完全一致，周围脑组织无水肿，局部可见脑组织受压萎缩和推挤征。位于中颅窝外侧颞部的囊肿可压迫颞叶，使之萎缩、缺如； MRI 主要表现： 呈长T1及长T2信号，与脑脊液信号相同，囊肿边界清楚，增强无强化，周围脑组织无水肿，部分可以看到脑组织受压移位。
1.4 手术方法 采用硬质神经内镜(AESCULAP FF399R，德国蛇牌公司)进行手术。①外侧裂-颞区蛛网膜囊肿：根据囊肿位置设计手术切口，便于脑室镜下开放侧裂池和颈动脉池，患侧颞部朝上，头架固定，颞部长约3 cm直切口，颞骨钻孔一枚，因局部颅骨变薄，钻孔时注意温柔操作，硬膜切开时避免切开囊肿壁层，防止囊液过快流出，囊壁塌陷，进入内镜后，可尽可能多次开窗，便于囊肿腔与脑池相交通。②侧脑室蛛网膜囊肿：本组患者于患侧三角区为穿刺点，脑针穿刺成功后，依穿刺道置入内镜，内镜下电凝烧灼囊壁，使囊壁皱缩，剪去尽可能多的囊壁，如囊壁与脑室壁粘连较紧，行囊肿前后方开窗，不必切除过多囊壁，避免剥离后出血[2，3]。③鞍上池囊肿：鞍上池囊肿发病率较低，临床容易误诊，当发现三脑室特别大，穹窿显著上抬，三脑室底明显下移至鞍背下方，就应考虑鞍上池囊肿的可能。治疗应做到内外双开窗，室间孔处的窗应开得足够大，防止以后囊壁塌陷瘘口封闭，而三脑室底由于囊肿的原因下移非常明显， 并且宽度非常窄，造瘘比较困难，应力争开窗[4]。
2 结果
2.1 手术情况 镜下囊肿呈蓝色，囊液无色清亮，病理结果：组织灰白色，囊壁内衬单层立方上皮细胞。
2.2 随访 所有患者随访3～24个月，1例脑室内囊肿患者头痛、头晕轻度缓解，其余患者头痛、头晕症状均消失，视力下降患者3个月后有好转，癫痫患者未再有抽搐发作，无症状患者未有新的症状出现。1～3个月后影像学复查：10例囊腔明显缩小，16例囊腔轻度变小，脑积水患者脑室恢复正常。
2.3 手术并发症 本组手术无死亡、偏瘫病例，2例术后当日出现高热，行地塞米松针静点及物理降温后，次日体温正常；1例5岁外侧裂-颞男性患者2个月出现慢性硬膜下血肿，经钻孔引流后痊愈。
3 讨论
IAC是一种先天性的良性占位性病变， 病因不明，有以下几种解释和假说：①囊肿壁分泌囊液。②渗透压差造成囊液积聚。③血管搏动时的虹吸作用将蛛网膜下腔的脑脊液持续抽吸到囊腔内。④“裂隙阀”机制。IAC占所有颅内占位性病变的1%，75%的蛛网膜囊肿位于幕上，约有50%出现于中颅窝，并且多位于左侧大脑半球，约有9%～15%位于鞍区[1]。蛛网膜囊肿的自然病史尚不清楚。在多年系列的神经影像学检查中，大多数囊肿内的液体保持静止状态，但也有一些囊肿呈进行性增大，对相邻的神经结构产生占位效应。有极少数囊肿随着时间进程出现退化和消失[5]。蛛网膜囊肿在轻微的创伤下也可能破裂，产生硬膜下水瘤和颅内压增高，可以合并急性及慢性创伤性硬膜下血肿。
目前对于蛛网膜囊肿的最佳治疗方案仍有争议，进行治疗决策时应全面考虑临床表现和神经影像学所见。我们经验认为：对于有颅高压表现、局部神经功能损害、癫痫及囊内出血患者，不论什么年龄，应采取手术治疗；Galassi将外侧裂-颞区囊肿分为3个亚型，我们对于 Ⅲ型患者，影像学有占位效应，即使无症状，也采取手术治疗；无症状或偶然发现的蛛网膜囊肿患者，应密切观察随访。
囊肿的外科治疗主要包括囊肿-腹腔分流术，开颅囊壁切除术，内镜下囊肿脑室造瘘术、囊肿脑池造瘘术。不论采用何种方法，手术的目标是减少囊肿对周围脑组织的压力。近年来，随着神经内镜在神经外科的应用日益广泛及成熟，使蛛网膜囊肿的治疗有了新的选择。神经内镜相对其他手术方法，优点如下： ①直切口单骨孔开颅，骨孔直径约1.5 cm，容貌影响小，开关颅简便，微创。②与开颅手术相比，创伤小，手术时间短，一方面因囊肿内侧与皮质和血管结构的紧密粘连限制囊壁的完整切除，另外内镜手术术中创面出血极少，避免了术区出血致术后开放之内侧囊壁黏连而囊肿复发，手术疗效确切。③通过囊肿开窗，与脑池或脑室充分沟通，囊腔内液通过瘘口流入蛛网膜下腔或脑室，这种脑脊液内引流术较腹腔分流术更符合生理，与分流手术相比，避免了分流的并发症与分流依赖。④术后并发症少，住院时间短，降低手术费用，减轻患者经济负担。
本组颅内幕上蛛网膜囊肿患者经采用神经内镜手术，效果理想，手术简单、微创，并发症少，随着神经内镜设备和外科技术的改进，内镜手术必将成为蛛网膜囊肿手术的首选。
参 考 文 献
[1] 张冠中，王东海，李新钢.颅内蛛网膜囊肿的诊治进展.山东医药，2011，51：115-116.
[2] 姜之全 ......
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