VSD联合抗生素骨水泥、皮瓣、外固定器治疗创伤性胫骨慢性骨髓炎并皮肤软组织缺损(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
3.3 抗生素骨水泥 所有的骨髓炎患者在进行手术治疗的同时都应使用抗生素治疗，抗生素的使用包括全身及局部使用，全身抗生素药物的使用因病灶周围硬化骨和相对缺血的骨质、瘢痕化的软组织包绕，使局部难以达到有效的血药浓度，因而局部的药物应用近年得到了较多的应用和发展。局部抗生素使用的优点[8]：①将抗生素直接放置于感染部位。②在局部迅速达到峰值药物浓度并维持较长时间。③可以降低抗生素的全身毒副作用。④避免局部缺血对抗生素的作用的影响。局部抗生素药物的使用需要载体，磷酸钙骨水泥(Calcium phosphate cement，CPC)因具有较高的强度，与组织的亲和性好，能够引导骨爬行，而且其降解速度与骨的爬行速度同步[9]，有可同时作为药物载体和修复骨缺损的特点而得到广泛使用；理想的抗生素应该尽可能的符合下列各项要求[10]：抗菌谱广，安全性，热稳定性，水溶性及低过敏性等。目前已知的加入骨水泥的抗生素包括庆大霉素，妥布霉素，万古霉素等，万古霉素虽然具有较强的抗菌能力和较宽的抗菌谱，但它的热稳定性还不能确定[11]，庆大霉素抗菌谱广、耐热稳定性好，但近年来其耐药菌的逐渐增多，为此我们把万古霉素和庆大霉素同时和骨水泥混合使用，以弥补上述抗生素的不足，取得满意疗效。此外Penner MJ等[12，13]在实验中证明了万古霉素骨水泥中添加另一种抗生素可增加总的释放量，有效的提高了局部的血药浓度。另外有文献报导[14]，每40 g骨水泥中加入0.5～1 g抗生素有引起细菌耐药菌株出现的风险，因而在本组中加大了抗生素的量，结果随诊未发现有感染复发，疗效满意。
3.4 皮瓣的选择 良好的血运是预防、控制感染及骨折愈合的基础。创伤性胫骨慢性骨髓炎由于创伤对软组织的损失和慢性炎症的原因，导致病灶局部血运差，感染不易控制及骨折不愈合。而筋膜瓣或肌瓣一方面修复了皮肤软组织缺损创面、降低了因创面与外界接触引起感染的机会，另一方面提供了有丰富血运的软组织床、增加了病灶局部的血液供应和抗感染能力，从而有效的控制、消除炎症，为骨折的愈合提供了良好的软组织条件。小腿皮肤软组织缺损皮瓣修复的方法很多：小腿下1/3段皮肤软组织缺损及骨外露可根据病情采用腓肠神经营养血管皮瓣或外踝上的腓动脉穿支皮瓣、内踝上的胫后动脉穿支皮瓣修复；小腿中1/3段皮肤软组织缺损及骨外露可采用腓肠肌外侧头或腓肠肌内侧头肌瓣皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣等转移修复；小腿上1/3段皮肤软组织缺损及骨外露者用腓肠肌内侧头或外侧头肌皮瓣修复；对于小腿前部如软组织缺损面积较大，患侧小腿没有可供转移修复的皮瓣，如有可供吻合的血管且在不影响患肢血供情况下可进行游离皮瓣修复，本组有一例进行了吻合血管的股前外侧游离皮瓣修复，如软组织条件差，没有供吻合的血管，可采用交腿皮瓣修复患侧小腿创面，本组有一例病例采用了交腿皮瓣修复患侧小腿创面，取得了良好效果。
3.5 外固定器优缺点 采用外固定支架治疗胫骨慢性骨髓炎并皮肤软组织缺损有如下优点：操作简单，可达到有效牢固固定；可兼顾对病灶处骨折端的固定及对皮肤软组织缺损处理的需要；对局部的血供及软组织的损失小，可最大限度的保护血供，给骨折愈合及感染的控制、预防提供有利条件；可根据情况需要动态调整外固定支架以获得满意的骨折复位；因为有外固定器的牢固固定，患肢可早期进行主动的功能恢复锻炼，避免了因长期制动和废用因素引起的骨质疏松和关节功能障碍[15]；钉道感染、松动是使用外固定支架的缺点之一，本组有1例病例因为钉道感染、松动导致外固定失败，经钢板内固定和自体骨植骨术后痊愈，提示规范的外固定支架的钉道护理是十分必要的。
参 考 文 献
[1] Lazzarini L， Mader JT， Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am，2004，86(10)：2305-18.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学.第3版. 北京：人民军医出版社，2009：1246.
[3] Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M， Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg， 1993，96(9)：488-92.
[4] 裘华德，宋九宏. 负压封闭引流技术. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2008：2-5.
[5] 房国军， 王俊， 张颖，苗志国. 负压封闭引流技术(VSD) 在治疗四肢软组织缺损中的应用. 中国临床实用医学，2009，3(11)：107-108.
[6] 李志杰， 高伟阳， 陈星隆， 池征磷，李晓阳. 负压引流结合皮瓣修复治疗难治性感染缺损创面. 中华显微外科杂志，2010，33(2)：150-151.
[7] 郭志豪， 刘晓潭，王宏伟. VSD 技术在四肢皮肤软组织缺损中的临床应用进展.. 中国医学创新，2011，8(6)：191-192.
[8] 王文，蔡锦方. 抗生素在骨髓炎治疗中的局部应用. 中国矫形外科志，2007，15(17)：1328-1330.
[9] 闵若良，苏昌祺，付阳，等.自固化磷酸钙人工骨修复小儿局部骨缺损的临床应用. 上海生物医学工程，2002，23(1)：11-15.
[10] Kuehn KD， Ege W， Gopp U. Acrylic bone cements： composition and properties. Orthop Clin North Am， 2005，36(1)：17-28.
[11] Niikura T， Tsujimoto K， Yoshiya S， Tadokoro K， Kurosaka M， Shiba R. Vancomycin-impregnated calcium phosphate cement for methicillin-resistant Staphylococcus aureus femoral osteomyelitis ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3262kb)。