抗高血压药物的合理应用
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【摘要】 高血压是严重危害人民健康的常见病。治疗高血压的六大类第一线降压药物是：利尿药、β受体阻断药、ACE抑制药、钙通道阻断药、α1受体阻断药、血管紧张素II受体阻断药。高血压的病理生理情况也有很大个体差异，因此应根据病情并结合药物特点合理应用。
【关键词】 高血压药物；合理应用
高血压是严重危害人民健康的常见病。世界各国人群高血压的患病率高达10%～20%，并可引起心、脑、肾等并发症，包括脑卒中、心肌梗死、心功能不全及肾功能不全等。世界卫生组织-国际高血压学会规定未应用降压药物者的血压≥140/90 mm Hg(18.7/12.0 kPa)即可诊断为高血压。抗高血压药物能有效地控制血压，防止或减少心、脑、肾等并发症的发生，从而提高患者的生活质量。
高血压的药物治疗始于20世纪40年代，应用镇静药与硫氰酸盐类治疗高血压，但降压作用短暂且不稳定。50年代开始应用神经节组断药六甲溴胺，以后随着发现的数种神经节阻断药如美卡拉明、潘托铵、潘必啶等，这类药物具有强效的降压作用，但因同时阻断副交感神经节，不良反应较多，目前主要用于高血压危象和外科手术中的控制性降压。此时期又发现另外几类重要降压药物：肼屈嗪为血管平滑肌扩张药，降压作用大；噻嗪类药物排钠利尿，降低心排出量和外周血管阻力，单用或与其他抗高血压药联合应用，目前认为治疗高血压的基础药物；胍乙啶与利血平同属交感神经末梢阻断药，所能有效降低血压，但因神经系统与消化系统不良反应较多，很快被随后问世的不良反应较少的药物替代。60年代为抗高血压药物研究史上的重要阶段，除出现中枢性降压药(甲基多巴、可乐定)和血管扩张药物(二氮嗪)外，还出现两类重要的抗高血压药物，即β受体阻断药(普奈洛尔)和钙通道阻断药(硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等)。此后，选择性α1受体阻断药(哌唑嗪等)、钾通道开放药(米诺地尔等)以及选择性咪唑啉α1受体激动药(莫索尼定、利美尼定)相继出现，极大地丰富了抗高压药物。血管紧张素转化酶(ACE)抑制药的出现使得高血压的药物治疗进入一个新时代，这类药物不仅能有效地降低血压，而且能防止和逆转心血管构型重建。近年开发的血管紧张素Ⅱ受体阻断药(氯沙坦等)具有良好的降压作用且不良反应少，抗高血压作用优于ACE抑制药。
高血压可分为原发性及继发性两大类，无论原发性或继发性高血压，其共同的病理基础是小动脉痉挛性收缩，周围血管阻力增加，从而使血压升高 [1]。绝大数患者是原发性高血压，占总高血压患者的95%以上，我国成年人的高血压患病率为18.8%，全国约有1.6亿人患高血压，且控制率很不理想[2]。由于高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随着糖、脂肪代谢紊乱以及心、脑、肾等靶器官的损害，是诱发脑卒中和冠心病的主要危险因素。所以血压的降低程度是危险性降低的重要决定因素，因此，抗高血压药物的合理应用是非常重要的。
高血压药物治疗的目标不仅是降血压，更重要的是改善靶器官的功能和形态，降低并发症的发生率和病死率。抗高血压药物种类繁多、各有特点，高血压的病理生理情况也有很大个体差异，因此应根据病情并结合药物特点合理应用。
1 根据高血压程度选用药物
轻、中度高血压初始药物治疗为单药治疗，世界卫生组织推荐六大类第一线降压药物是：利尿药、β受体阻断药、ACE抑制药、钙通道阻断药、α1受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药。长效抗高血压药物优于短效制剂，降压持续、平稳并有可能保护靶器官。单药治疗效果不好，可采用二联用药，如：以利尿药为基础，加用上述其他一线药。若仍无效，则三联用药，即在二联用药的基础上加用中枢降压药或直接扩血管药。
2 根据病情特点选用药物
2.1 高血压合并心功能不全或支气管哮喘者，宜用利尿药、ACE抑制药、哌唑嗪等，不宜用β受体阻断药。
2.2 高血压合并肾功能不良者，应用ACE抑制药、钙通道阻断药、甲基多巴。
2.3 高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药。
2.4 高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平。
2.5 高血压伴潜在性糖尿病或痛风者，宜用ACE抑制药、α1受体阻断药和钙通道阻断药，不宜用噻嗪类利尿药。
2.6 高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。
2.7 高血压危象及脑病时，宜静脉给药以迅速降低血压，可选用硝普钠、二氮嗪，也可用高效利尿药如呋塞米等。
2.8 老年高血压，利尿药、β受体阻断药、ACE抑制药、钙通道阻断药、α1受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药均可应用，避免使用能引起体位性低血压的药物(大剂量利尿药、α1受体阻断药等)和影响认知能力的药物(如可乐定、甲基多巴)。
3 抗高血压药物的联合应用
当一种抗高血压药物无效时，可改用作用机制不同的另一种抗高血压药。单一药物有较好反应，但降压未达到目标，可采用联合用药。联合用药应从小剂量开始并应采用作用机制不同的药物，以提高疗效、减少不良反应。如氢氯噻嗪与ACE抑制药或β受体阻断药合用，后两者可消除氢氯噻嗪激活RAS的作用。又如β受体阻断药与肼屈嗪合用，β受体阻断药减慢心率、抑制紧张素分泌，可取消肼屈嗪加快心率与促肾素分泌作用。
4 避免降压过快、过剧
药物一般宜从小剂量开始，逐步增加，达到满意效果后改维持量以巩固疗效，避免降压过快、过剧，以免造成重要器官灌流不足等。高血压治疗多需长时期系统用药，不宜中途随意停药，更换药物使亦应逐步替代。
5 个体化治疗
高血压治疗应该个体化，主要根据患者的年龄、性别、种族、病情程度、并发症等情况制定治疗方案，维持和改善患者的生存质量、延长寿命。在选药个体化的同时，剂量的个体化也非常重要，因为不同患者或同一患者在不同病程时期 ......
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