肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析
【摘要】 目的 探讨肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析。方法 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，常规对症处理基础上，给予大量放腹水，静脉滴注白蛋白、右旋糖酐等治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果 38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%。结论 对于肝硬化难治性腹水患者，需要根据具体病情，选取合适的治疗方法，同时做好并发症的防治工作，才能降低死亡率。
【关键词】 肝硬化；难治性腹水；临床特点；并发症
肝硬化难治性腹水属于肝硬化失代偿向晚期转化的临床症状，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。所以，对于肝硬化难治性腹水的治疗过程中，需要针对患者的不同情况，选择相应的治疗方法，才可以提高临床疗效，降低死亡率[2]。本研究中，2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，根据患者的具体情况，给予相应的处理，确定了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，其中男22例，女16例，年龄33.5～66.5岁，其中包括17例漏出性腹水患者和21例渗出性腹水患者。所有患者入院时均有不同程度的消化道出血、肝性脑病、心肺功能障碍等，根据Child-Pugh分级标准，B级25例，C级13例，符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[3]，均确诊为肝硬化难治性腹水。
1.2 肝硬化难治性腹水诊断标准 对利尿剂产生抵抗作用，即使使用最高剂量利尿剂，体重没有明显变化，每天尿钠排出量<50 mmol；出现肝性脑病、低钠血症、氮质血症等利尿剂并发症；大量放腹水后4周内，腹水迅速聚集。
1.3 治疗方法 告知患者保证绝对的卧床休息，给予限盐、限水，纠正电解质紊乱，护肝、利尿等常规对症治疗，口服螺内酯40～80 mg，3次/d，静脉注射20～40 mg呋塞米，每天两次，在无菌条件下，腹腔穿刺，每次放4000～6000 ml腹水，放水时间维持在2～3 h，同时静脉滴注10 g白蛋白和20～200 ml右旋糖酐。腹水排完后，告知患者向对侧卧位，注意观察患者生命体征指标的变化情况，并做好相关记录，一旦发现异常情况，及时给予相应处理，腹水消退患者出院时，告知仍需要进行小剂量利尿剂，进行维持治疗。
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1.4 临床疗效判定标准[4] ①显效：4 h尿量≥1000 ml，B超显示腹水消失或仍有少量。②有效：24 h尿量为600～1000 ml，B超显示腹水量减少>50%。③无效：24 h尿量≤600 ml，B超显示腹水没有减少，甚至增加。总有效率=显效+有效。
2 结果
38例患者中，32例显效，5例有效，1例无效，总有效率为97.4%。
3 讨论
门静脉高压、肝功能不全都是造成肝硬化腹水的主要因素，当门静脉压力超过12 mm Hg时，机体就会形成高动力循环，出现内脏动脉和外周动脉的扩张，动脉循环充盈量就会出现不同程度的不足，交感神经系统被激活，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用下，抗利尿激素释放增加，继而出现肾血管收缩、钠水潴留等情况，随后体液就会漏至组织间隙，形成腹水，同时肝窦压力增加，激活肝内压力受体，引起肝肾反射，从而加重钠水潴留[5]。肝窦压力增加还会使得肝淋巴液生成增多，当淋巴液生成量过多时，胸导管不能完全引流，就会漏至腹腔形成腹水，这也是造成多器官衰竭的主要原因。对于肝硬化难治性腹水的治疗，单纯利尿剂的应用并不能达到理想的治疗效果，所以，在给予利尿剂治疗基础上，应该根据患者的具体情况，给予相应的对症处理，纠正电解质紊乱，补充血容量，稳定生命体征各项指标，防治并发症等处理。
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肝硬化难治性腹水对利尿剂的反应性较差，并且长期放腹水治疗会对呼吸、循环，以及消化系统造成功能损伤，容易出现相应的并发症。肝移植是治疗肝硬化难治性腹水的根本方法，可以达到治愈效果，但是由于其经济要求和医疗技术水平的要求均相对较高，很大程度上限制了肝移植手术的临床应用范围，尤其是基层医院根本无法开展此项手术治疗方法。所以，对于肝硬化难治性腹水患者的治疗，多采用腹腔穿刺放液治疗，首先以改善患者的临床症状为主，然后根据患者的经济实力和医院的自身技术能力，在大量放腹水的同时，给予白蛋白、右旋糖酐等支持治疗，避免出现多器官功能紊乱。
白蛋白、右旋糖酐补液扩容有效补充了机体的循环血容量，明显改善了肾血流量的灌注不足，促进钠、水代谢，与利尿剂发挥更大的协同作用；同时，大量放腹水，一定程度上降低了腹内压，增加肾血流量，相应地增加了肾小球的滤过率，也就抑制了醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于腹水的消除。本研究中，38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%，也证实了上述理论观点。
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总而言之，对于肝硬化难治性腹水患者，应根据患者的具体情况，给与相应对症处理，大量放腹水，同时给予白蛋白、右旋糖酐治疗，同时注意对并发症的防治处理，可以显著提高临床疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 祝峻峰，蒋卫民.肝硬化难治性腹水诊治进展.中医药临床杂志，2008，12(20)：637-640.
[2] 苏永胜.肝硬化难治性腹水临床治疗分析.当代医学，2011，36(17)：108-109.
[3] 姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展.现代消化及介入诊疗，2008，10(2)：87-88.
[4] 常丽. 肝硬化难治性腹水的临床特点及诊治体会.基层医学论坛，2012，16(13)：1680-1681.
[5] 熊德山，刘华东.肝硬化难治性腹水44例治疗体会.山东医药，2011，51(9)：106-107., 百拇医药(张万峰)
【关键词】 肝硬化；难治性腹水；临床特点；并发症
肝硬化难治性腹水属于肝硬化失代偿向晚期转化的临床症状，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。所以，对于肝硬化难治性腹水的治疗过程中，需要针对患者的不同情况，选择相应的治疗方法，才可以提高临床疗效，降低死亡率[2]。本研究中，2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，根据患者的具体情况，给予相应的处理，确定了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，其中男22例，女16例，年龄33.5～66.5岁，其中包括17例漏出性腹水患者和21例渗出性腹水患者。所有患者入院时均有不同程度的消化道出血、肝性脑病、心肺功能障碍等，根据Child-Pugh分级标准，B级25例，C级13例，符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[3]，均确诊为肝硬化难治性腹水。
1.2 肝硬化难治性腹水诊断标准 对利尿剂产生抵抗作用，即使使用最高剂量利尿剂，体重没有明显变化，每天尿钠排出量<50 mmol；出现肝性脑病、低钠血症、氮质血症等利尿剂并发症；大量放腹水后4周内，腹水迅速聚集。
1.3 治疗方法 告知患者保证绝对的卧床休息，给予限盐、限水，纠正电解质紊乱，护肝、利尿等常规对症治疗，口服螺内酯40～80 mg，3次/d，静脉注射20～40 mg呋塞米，每天两次，在无菌条件下，腹腔穿刺，每次放4000～6000 ml腹水，放水时间维持在2～3 h，同时静脉滴注10 g白蛋白和20～200 ml右旋糖酐。腹水排完后，告知患者向对侧卧位，注意观察患者生命体征指标的变化情况，并做好相关记录，一旦发现异常情况，及时给予相应处理，腹水消退患者出院时，告知仍需要进行小剂量利尿剂，进行维持治疗。
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1.4 临床疗效判定标准[4] ①显效：4 h尿量≥1000 ml，B超显示腹水消失或仍有少量。②有效：24 h尿量为600～1000 ml，B超显示腹水量减少>50%。③无效：24 h尿量≤600 ml，B超显示腹水没有减少，甚至增加。总有效率=显效+有效。
2 结果
38例患者中，32例显效，5例有效，1例无效，总有效率为97.4%。
3 讨论
门静脉高压、肝功能不全都是造成肝硬化腹水的主要因素，当门静脉压力超过12 mm Hg时，机体就会形成高动力循环，出现内脏动脉和外周动脉的扩张，动脉循环充盈量就会出现不同程度的不足，交感神经系统被激活，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用下，抗利尿激素释放增加，继而出现肾血管收缩、钠水潴留等情况，随后体液就会漏至组织间隙，形成腹水，同时肝窦压力增加，激活肝内压力受体，引起肝肾反射，从而加重钠水潴留[5]。肝窦压力增加还会使得肝淋巴液生成增多，当淋巴液生成量过多时，胸导管不能完全引流，就会漏至腹腔形成腹水，这也是造成多器官衰竭的主要原因。对于肝硬化难治性腹水的治疗，单纯利尿剂的应用并不能达到理想的治疗效果，所以，在给予利尿剂治疗基础上，应该根据患者的具体情况，给予相应的对症处理，纠正电解质紊乱，补充血容量，稳定生命体征各项指标，防治并发症等处理。
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肝硬化难治性腹水对利尿剂的反应性较差，并且长期放腹水治疗会对呼吸、循环，以及消化系统造成功能损伤，容易出现相应的并发症。肝移植是治疗肝硬化难治性腹水的根本方法，可以达到治愈效果，但是由于其经济要求和医疗技术水平的要求均相对较高，很大程度上限制了肝移植手术的临床应用范围，尤其是基层医院根本无法开展此项手术治疗方法。所以，对于肝硬化难治性腹水患者的治疗，多采用腹腔穿刺放液治疗，首先以改善患者的临床症状为主，然后根据患者的经济实力和医院的自身技术能力，在大量放腹水的同时，给予白蛋白、右旋糖酐等支持治疗，避免出现多器官功能紊乱。
白蛋白、右旋糖酐补液扩容有效补充了机体的循环血容量，明显改善了肾血流量的灌注不足，促进钠、水代谢，与利尿剂发挥更大的协同作用；同时，大量放腹水，一定程度上降低了腹内压，增加肾血流量，相应地增加了肾小球的滤过率，也就抑制了醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于腹水的消除。本研究中，38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%，也证实了上述理论观点。
, 百拇医药
总而言之，对于肝硬化难治性腹水患者，应根据患者的具体情况，给与相应对症处理，大量放腹水，同时给予白蛋白、右旋糖酐治疗，同时注意对并发症的防治处理，可以显著提高临床疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 祝峻峰，蒋卫民.肝硬化难治性腹水诊治进展.中医药临床杂志，2008，12(20)：637-640.
[2] 苏永胜.肝硬化难治性腹水临床治疗分析.当代医学，2011，36(17)：108-109.
[3] 姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展.现代消化及介入诊疗，2008，10(2)：87-88.
[4] 常丽. 肝硬化难治性腹水的临床特点及诊治体会.基层医学论坛，2012，16(13)：1680-1681.
[5] 熊德山，刘华东.肝硬化难治性腹水44例治疗体会.山东医药，2011，51(9)：106-107., 百拇医药(张万峰)