充血性心力衰竭合并低血压时应慎用扩容剂及多巴胺类升压药
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【摘要】 目的 研究充血性心力衰竭引起低血压时应用扩容剂、多巴胺类升压药的利弊，探索合理的最佳用药方案。方法 对20例充血性心力衰竭患者(治疗组)出现低血压时给予扩血管，利尿，以及无创呼吸机治疗，然后观察患者的症状，血压，尿量，等指标，并对以往通过常规多巴胺类升血压药，应用胶体液如人血白蛋白进行扩容，补液等方法治疗过的41例充血性心力衰竭合并低血压患者(对照组)作回顾性分析，对比。结果 应用多巴胺类升血压药及应用胶体液如人血白蛋白进行扩容，补液等方法治疗充血性心力衰竭合并低血压时效果差，即便血压升高，临床症状有时加重，死亡率高。结论 充血性心力衰竭合并低血压时应慎用扩容剂及多巴胺类升压药，而应以利尿，扩血管，辅助呼吸机治疗等以减轻心脏负荷为治疗原则。
【关键词】 充血性心力衰竭;低血压;扩容;升压药
充血性心力衰竭合并低血压时多为重症心力衰竭，预后差，死亡率高，传统治疗方法多为应用正性强心剂，如多巴胺、多巴酚丁胺等兼有升血压作用，扩容，补液或者补充胶体液扩容，或者合并应用利尿剂，扩血管药物。临床观察表明，充血性心力衰竭合并低血压时应用传统治疗方法利大于弊，效果差，死亡率高。报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
所有患者全部为住院患者，治疗组20例，男17例，女3例，冠心病8例，高血压性心脏病7例，扩张性心肌3例，风湿性心脏病,2例。年龄(78±11)岁。对照组：41例，男33例，女8例，冠心病17例，高血压性心脏病13例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏病7例，年龄(75±9)岁。两组心脏彩超情况见表1，入院时血压，脉搏，呼吸情况见表2。两组患者资料对比差异无统计学意义(P>005)。
12 方法
对照组主要治疗方法为强心，静脉点滴多巴胺或多巴酚丁胺，缓慢补液,应用胶体液扩容，或者合并应用利尿剂，扩血管药物如硝酸甘油，硝普钠等，吸氧等治疗措施。治疗组主要应用利尿剂，扩血管药物硝普钠，或者应用无创呼吸机治疗，而不应用多巴胺、多巴酚丁胺，去强心，升血压，及补液，补充胶体扩容强心治疗。观察患者治疗期间的症状及体征如脉搏，血压，呼吸情况以及预后。
13 统计学方法
所得数据应用SPSS 110软件进行数据处理，计数资料应用卡方检验，计量资料采用t检验，P<005显示差异有统计学意义，组间资料表示为均数±标准差(x±s)。
2 结果
3 讨论
虽然充血性心力衰竭合并低血压时病情危重，但是通过扩血管，利尿，以及辅助应用呼吸机治疗，以减轻心脏负荷为主要治疗原则，患者临床症状可以很快缓解，血压升高，生命明显延长。充血性心力衰竭合并低血压的主要临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足。当合并低血压时，“充血”，及周围组织灌注不足更严重，此情况多见充血性心力衰竭失代偿期，心脏扩大，临床多表现为全心衰竭。由于心力衰竭的加重，激活肾素血管紧张素(RAS)和心钠素，诱发肾小管血流量和单个肾小球滤过滤下降，促进肾小管钠重吸收，同时又能使肾小球出球小动脉收缩更明显，由于潴钠作用和抗心钠素作用，最终导致瘀血和水肿发生[1]。由于水钠潴留，心脏负荷加重，导致泵衰竭，引起血压下降。因此低血压的原因不是血容量不足，而是血容量过多引起，当心脏前负荷的增加超过一定限度后，引起心肌纤维过度牵张(>22μm)，心肌收缩力反而下降，心搏量减少[2]。这是充血性心力衰竭引起低血压的原因之一。传统的治疗往往是应用正性强心剂如多巴胺等强心剂同时还有升压作用，扩容，利尿，等治疗措施。由于肾灌注不足，利尿剂往往效差或无效，多巴胺类药物虽有强心作用，但由于收缩周围动脉增加心脏的后负荷，当引起心动过速时，心室舒张期缩短而充盈减少，心搏量和心排出量反见下降[3]。不利于心力衰竭的纠正。临床观察也表明传统方法治疗充血性心力衰竭合并低血压患者死亡率高，远期效果差。
有作者认为心力衰竭收缩压低于90mm Hg，应慎用扩血管药物如ACEI类(血管紧张素抑制剂)[4]。研究表明，充血性心力衰竭合并低血压时应用扩血管，利尿，以及辅助应用呼吸机治疗，减轻了心脏负荷，缓解心肌纤维过度牵张，心肌收缩力反而上升，有利于纠正心力衰竭，血压不降，反而上升。我们曾经对1例充血性心力衰竭合并低血压患者，因利尿失败，而不用升压药及扩容剂，通过口服甘露醇引起肠道脱水后纠正了低血压状态[1]。
由于长期左心衰竭或左心房衰竭的患者，肺毛细血管充血，肺动脉和肺静脉中层肥厚，内膜不同程度纤维化，肺泡间含铁血黄素的吞噬细胞增多，肺泡壁增厚，弹性减退[5]，引起氧气弥散障碍，另外大心脏合并心力衰竭也可以引起肺功能下降[6]，最终导致机体缺氧，加重心力衰竭。应用呼吸机可以提高肺通气量，改善肺功能，纠正由于心脏或者心力衰竭引起的肺功能障碍，保障机体氧气的供应。由于呼吸机引起胸腔压力的较大波动，可以像“机械泵”一样增加心肌的收缩力，有利于提高心脏的射血指数。
临床医生在治疗充血性心力衰竭合并低血压时，由于担心血压过度降低，往往首选应用升压药、扩容治疗，而不敢直接应用扩血管药物，或者利尿治疗。研究表明，充血性心力衰竭合并低血压时，应以减轻心脏负荷为主，非药物治疗可以应用呼吸机[7]纠正心力衰竭或者血液透析排出体内多余的水分。
参 考 文 献
[1] 王好义，赵冬太.肠道脱水治疗心源性肺水肿.中国医药，2009,4(10)：826.
[2] 陈灏珠 实用内科学第11版北京：人民卫生出版社，2002：1239.
[3] 陈灏珠 实用内科学第11版北京：人民卫生出版社，2002:1239.
[4] 黄定九 ......
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