颈动脉系统盗血综合征3例临床分析(2)
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脑分水岭梗塞的病因，国内外许多报道[79]，均认为主要有：① 体循环低血压。因脑血流循环在体循环中位置较高，对缺血性氧最敏感；而脑分水岭区距心脏最远， 故最易受体循环血压及有效循环血量的影响， 特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人，对血管调节功能减退，一旦血压降低极易发生脑分水岭梗塞；② 颈动脉狭窄或闭塞。由动脉粥样硬化导致，约90% 病变位于颈动脉起始部，当血管横截面积减少50% 以上时，血管远端压力便会受影响易CWI；③ 心脏疾患造成的脑灌注压下降或附壁血栓选择性进入分水岭区终没血管均可导致CW I；④ 血流变学异常。高血脂症，真红细胞增多症，血小板粘附及凝聚亢进等血流变学异常也是导致CW I的常见原因之一；⑤ 后交通动脉解剖变异。本研究3例患者中，均为缺血性脑血管病患者，行头颅MRI检查均发现新发梗塞灶，都表现为分水岭梗塞。本组3个病例发病时未发现明显低血压表现，入院后检查也未发现心脏疾患及解剖变异，但均发现一侧颈内动脉或大脑中动脉中重度狭窄或闭塞，入院查血脂证实有高胆固醇症和高血压的危险因素。同时由于前交通开放，狭窄侧向对侧盗血，致狭窄血管对侧脑灌注不足，致分水岭梗塞。出现颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞对侧的分水岭梗塞。例1为皮层下型，例2、3为皮层前型。狭窄或闭塞的血管与发生梗塞的位置不相符，怀疑有颅内盗血可能。最后3例患者均行DSA检查证实有颅内盗血。脑分水岭区对缺血缺氧最敏感，本组3例患者均有高胆固醇血症，且有盗血发生分水岭梗塞机会进一步加大从而解释了出现颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞对侧的分水岭梗塞的原因。从DSA结果上可以发现例1，因右向左盗血后出现右大脑中动脉供血区供血不足，且后循环及大脑前动脉未向大脑中动脉代偿致左侧大脑中动脉皮层支供血区与深穿支供血区间出现皮层下梗塞，例2、3左侧脑灌注由于前交通开放而减少，导致左前循环相对不足，且后循环未向前循环代偿，出现大脑前，中动脉皮质支边缘带间供血不足致皮层前梗塞。本组患者除有大血管狭窄外同时有盗血对盗血更敏感，易发生梗塞。
因此，对于分水岭性脑梗死伴对侧颈内动脉狭窄或闭塞的患者,应注意颅内动脉盗血的可能。盗血现象的存在给临床定位诊断带来很大的困难，很容易误导我们的诊断和治疗，特别是急性溶栓的患者，应引起高度重视。TCD+颈动脉超声可以作为筛查颅内外大动脉狭窄的重要手段，而且无创、简单。但TCD诊断的准确程度更加依赖于TCD医生的经验的操作技巧[10]。DSA是诊断颈内动脉盗血的金指标。
王德清等认为颈内动脉狭窄或闭塞引起颈内动脉盗血应针对病因治疗在治疗过程中应避免使用扩血管药物，以免加重盗血。可给予抗血小板聚集，扩容治疗[11]。本3例患者入院后给予抗血小板聚集，改善循环，维持血压较高水平(急性期维持血压>140/90mm Hg)，保证脑组织脑灌注压力等治疗，预后较良好。因此,对于颈内动脉狭窄或闭塞后的患者,可认为血压增高为其血流代偿所致,应慎重扩血管及降压治疗。同时对分水岭脑梗死伴对侧颈内动脉狭窄或闭塞的患者进行DSA检查有助于明确是否有颅内盗血的存在。
参 考 文 献
[1] 史玉泉实用神经病学第3版上海科学技术出版社,2004:960.
[2] 王升红颈内动脉盗血综合征2例报告中风与神经疾病杂志,2005,22(4):375.
[3] Bogousslavsky J Unilateral watershedcerebralinfarcts Neurology,1986,36:373.
[4] 杨期东神经病学第1版北京:人民卫生出版社,2004：123.
[5] 王维治神经病学北京:人民卫生出版社,2006:881.
[6] 吴钢一侧颈动脉狭窄或闭塞的TCD诊断标准与分型推荐一种评价侧支循环开放的盗血指数中国超声医学杂志,1998,14(2):41.
[7] Torvik A The pathogenesis of watershed infarcts in the brain Stroke,1984,15:221 ......
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