持续性宫外孕1例临床分析
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输卵管妊娠的发病率在逐年升高，追其发病率可发现输卵管手术和放置宫内节育器，常导致炎症的发生或手术本身所致的输卵管狭窄，周围粘连等因素影响输卵管管腔通畅，而致输卵管妊娠。盆腔手术史中以输卵管手术危险性最大，输卵管电凝术、再通术、绝育术等，使异位妊娠的危险性增加93～21倍，其他的盆腔手术史也可以增加异位妊娠的危险性。治疗方面可根据临床表现及辅助检查分为保守治疗及手术治疗，手术治疗的腹腔镜手术是手术中的保守治疗，现广为采用。现对我院妇产科发生的1例腹腔镜手术保守治疗后发生持续性宫外孕(PEP)进行临床分析。介绍如下。
1 临床资料
病案号185588，姜某某，女，24岁，已婚，孕3产1，2009年因宫外孕行腹腔镜下切开取胚术，2010年自然分娩1次。2012年7月25日因宫外孕急诊入我院。急诊行腹腔镜下右输卵管切除术，术前血βHCG8209IU/L，出院时复查血βHCG158703 IU/L，病理回报：见大量绒毛组织。出院后一周复查血βHCG18003IU/L，后患者未定期复查血βHCG。于术后第16天突发下腹痛入院。查体：T 368℃，P 87次/min，R 18次/分，Bp 110/70 mm Hg，一般状态尚可，扶入病室，未见贫血貌。腹平坦，可见前次腹腔镜手术瘢痕，下腹轻压痛及反跳痛，移动性浊音()。妇科检查：因患者腹痛不配合行内诊检查。彩超提示：盆腔左侧低回声包块，大小约101×70 cm。边界清，形态不规则，盆腔液性暗区22 cm。入院后给予抗炎补液治疗。3 h后再次复查床边彩超提示：盆腔液性暗区45 cm，急查血常规Hb 91 g/L。考虑腹腔持续出血，血βHCG4484IU/L,较出院时明显反弹。向患者及家属交待病情，患者要求急诊行腹腔镜手术。术中见左输卵管及肠管表面种植，左输卵管表面可见出血。钳夹、电凝种植组织后止血，盆腔氨甲喋呤(MTX)冲洗关腹。术后给予MTX化疗一疗程，患者精神状态良好。术后病理回报：凝血块中见绒毛组织。
出院时复查血βHCG115348IU/l，患者及家属要求出院，出院再次叮嘱每周复查血βHCG直至正常，出院。
2 讨论
持续性宫外孕现无明确定义，大多是指发生于宫外孕保守术后，临床上表现为在保守治疗以后仍有阴道出血、腹痛等临床表现。同时试验室检查，血HCG不降低反而增高。有文献报道，该病发生率在宫外孕开腹保守性手术中占3%～5%，宫外孕腹腔镜下保守性手术中占5%～20%[1]。术后主要监测手段为随诊血HCG变化直至正常，确保异位妊娠灶完全吸收。临床治疗中通常在术后72 h及第7天复查血HCG，如72 h下降<20%则提示有持续性宫外孕的可能，需注意。可能需2次手术或化疗。
针对持续性宫外孕的病因，临床中可总结出:①术前HCG的水平高低都与滋养细胞的侵润程度呈正比例，在保守性手术时，术式决定了在手术时不能清除所有的滋养细胞，大多数的滋养细胞被去除，剩余的滋养细胞大多会坏死吸收，但有些时候残存的滋养细胞会继续生长，破坏周围的组织引起持续性宫外孕，所以，应严格掌握手术适应证，提高自身的手术技巧，对减少持续性宫外孕的发生尤为重要。术中应尽量清除所有的妊娠组织，如无生育要求可行患侧输卵管切除，应尽可能的取出妊娠组织。不建议将妊娠组织挤出，这样可将滋养细胞残留在腹腔或挤入输卵管的基层组织造成持续性宫外孕。②现临床多采用术中病变组织局部应用MTX预防性化疗，杀死残存的滋养细胞，达到彻底治疗的目的。③术后长期监测血HCG的变化 ......
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