血液透析治疗糖尿病终末期肾病临床体会
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【摘要】 目的 探讨糖尿病肾病终末期患者的血液透析时机及并发症的防治。 方法 观察糖尿病终末期肾病(ESDN)及非糖尿病终末期肾病(NORESDN)血液透析患者首次透析前血尿素氮、肌酐以及透析期间并发症、存活率。结果 糖尿病终末期肾病血透患者的存活率较非糖尿病终末期肾病血透患者短，心血管并发症及感染并发症较NORESDN血透患者发生多。结论 ESDN患者透析时机的选择应早于NORESDN患者，应积极预防和控制并发症。
【关键词】
糖尿病肾病；血液透析；生存率；透析时机；并发症
糖尿病是仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病危害人类健康的第三大类疾病。随着我国人口老龄化程度的日益加重，ESDN患者亦呈现不断上升的趋式[1]。ESDN患者绝大多数都要接受长期维持性血液透析治疗，但在开始透析前就存在着多种并发症，如心功能不全、营养不良、脑血管意外、感染等并发症，使其与NORESDN患者透析有着更需要关注的问题。现就23例ESDN患者在维持性血液透析的临床治疗做一总结。
1 资料与方法
11 一般资料 选取本院2003年2月至2008年3月进行血液透析的ESDN患者23例，其中胰岛素依赖型3例，非胰岛素依赖型20例，男12例，女11例，年龄44~78岁(平均61岁)，均符合糖尿病肾病诊断标准[2]。另取同期在本院进行血液透析的NORESDN患者34例例作为对照组，其中男18例，女16例，年龄24~76岁(平均55岁)。
12 方法 透析液均为无糖碳酸氢钠透析液，透析用水为反渗水，透析液流量500 ml/min，血流量200~250 ml/min，每周透析2~3次，每次4~45 h。比较两组首次透析前血尿素氮、肌酐，观察透析期间发生的并发症(心功能不全、高血压、脑血管意外、感染等)、死亡原因及存活情况。
13 统计学方法 计量资料用(x±s)表示，配对资料分析采用t检验及χ2检验。
2 结果
21 存活率 糖尿病肾病组1年存活率18例(78%)，3年存活12例(52%)，5年存活3例(13%)，非糖尿病肾病组1年存活29例(85%)，3年存活27例(79%)，5年存活12例(52%)，3年和5年的存活率ESDN组明显低于NORESDN组(P<001)，ESDN组患者的主要死因是心血管并发症(3年内死亡5例，占同期死亡数的45%)和感染(3年内死亡2例，占同期死亡数的18%)，其他死因为脑血管意外、多脏器衰竭、电解质紊乱、低血糖。
22 尿素氮、肌酐与ESDN组患者的存活关系 ESDN组存活2年与2年内死亡患者首次接受透析前尿素氮、肌酐比较，存活组首次透析前尿素氮(241±672)mmol/L、肌酐(5945±857)μmol/L，死亡组患者首次透析前尿素氮(379±132)mmol/L、肌酐(9307±2329)μmol/L，死亡组均明显高于存活组(P<001)。
23 透析期内两组并发症比较 见表1。ESDN组心功能不全、透析低血压、感染发生率明显高于NORESDN组。
3 讨论
31 透析时机的选择 糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，也是糖尿病住院和死亡的重要原因。由于糖尿病肾病患者机体代谢异常，体内多种酶的功能缺陷，影响氮质代谢与肌酐形成，因此所测的血肌酐值通常低于实际所代表的肾功能[3]，所以临床检测的ESDN患者透析时间不能从肌酐的高低来定，而且ESDN患者比NORESDN患者提前出现尿毒症症状，早期进行血液透析治疗可以：减少患者并发症危害的发生；避免体内有毒物质对患者身体器官的损害；减慢肾功能衰竭的程度；延长每次透析间隔的时间。本资料存活2年以上的患者透析前的肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。在临床上血液透析时机应从患者的身体能力出发，一般情况下当Ccr<10 ml/min才进行透析，这时糖尿病肾病患者体内尿毒症毒素会损伤患者机体引起并发症。所以当Ccr降至25 ml/min就可以行内瘘手术准备透析，当Ccr降至20 ml/min就可以开始透析治疗，有助于提高糖尿病肾病患者的生存和生活质量。
32 并发症的防治 ESDN患者除了一般尿毒症并发症外，还有多种的并发症，影响其生存率和生活质量的提高有着多种因素[4]。本组资料ESDN组患者的心功能不全、透析低血压、感染发生率均明显高于NORESDN组，ESDN组45%的患者3年内死于心血管并发症，是维持性血液透析患者致死的首位原因，因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。ESDN透析之前就存在微血管病变、动脉硬化，长期血糖、血脂代谢紊乱以及尿毒症使心肌代谢紊乱，使心血管发病率明显增高。透析期间水的控制不佳，极易造成水负荷过重，是引起心力衰竭及透析低血压的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的独立危险因素[5]，我们采取建强宣教，严格控制透析期间体重变化，要求透析期间体重增加不超过干体重的3%~5%，以防心衰及透析低血压的发生。并少量多次、平稳超滤、透析过程中严密观察血压等生命体征，以保持心血管的平稳。感染是ESDN患者的另一重要并发症，也是造成ESDN患者死亡的重要原因。ESDN患者由感染导致的死亡率比NORESDN明显增高，主要原因与糖代谢紊乱、血糖增高、粒细胞及淋巴细胞受损有关。主要为透析通路感染和肺部感染。预防透析通路感染的关键是严格无菌操作。对已有感染迹象的患者应及早给予血培养、抗生素封管，如无效则拔管。防治肺部感染的关键是明确病原菌，有针对的治疗。
总之，对于ESDN患者在血液透析时机的选择、预防和控制心血管及感染等并发症方面要给予更多的关注，使ESDN血液透析患者的生存期尽量延长，改善患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担 ......
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