静脉溶栓治疗急性心梗的临床护理体会
【摘要】 目的 分析静脉溶栓治疗急性心梗的临床护理措施。方法 2011 年02月至2012年02月间我院用尿激酶早期溶栓治疗45例AMI患者，溶栓前快速建立静脉通路，密切监测血压、心电图变化，采取各种有效护理措施，预防和减少并发症的发生。结果 45例经过溶拴治疗后，再通39例(86.7%)，胸痛缓解率为77.8% (35/45)；有 11例(24.4%)并发轻度出血， 41例(91.1%)发生再灌注心律失常，1例因心力衰竭经抢救无效死亡。结论 科学有效的护理措施可以提高溶栓成功率，降低并发症的发生率，降低病死率。
【关键词】
溶栓；治疗；急性心肌梗死；护理
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因冠状动脉闭塞、血流中断，而引起的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。冠状动脉堵塞时间越长，引起的心肌损伤越广泛，不可逆损伤范围越大[1]。因此，一旦确诊应紧急处理，静脉溶栓是早期治疗急性心肌梗死的有效治疗手段。目前常用的静脉溶栓药物是尿激酶，其直接作用于纤溶酶原，促进纤溶酶的生成，溶解血栓。我院2011 年02月至2012年02月间用尿激酶早期溶栓治疗45例AMI患者，取得良好治疗效果。现将临床护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2011 年02月至2012年02月间收治45例AMI住院患者，均进行溶栓治疗，其中男性35例，女性10例，年龄44～78岁，平均年龄(56.5±6.5)岁。其中急性前壁梗死21例，前间壁梗死5例，下壁梗死10例，下壁合并广泛前壁梗死9例。本组45例均符合急性心肌梗死的临床诊断标准，均无溶栓禁忌证。
1.2 治疗方法 溶栓前给予300 mg阿司匹林口服，1次/d，连服3 d，然后改为100 mg/次；尿激酶 100～150 万 U 溶于100 ml生理盐水中，静脉输入，控制滴速，30 min 内滴完；6 h 后给予7500 U肝素皮下注射，每12 h使用1次，连用3次。
2 结果
本组45例经过溶拴治疗后冠状动脉再通39例，再通率为86.7%，35例胸痛症状有所缓解，胸痛缓解率为77.8%(35/45)；有11例并发轻度出血，发生率24.4%，41例发生再灌注心律失常，占91.1%，1例因心力衰竭经抢救无效死亡。
3 护理
3.1 溶栓前护理
3.1.1 一般护理 AMI患者需绝对卧床休息，日常生活由家人或护理人员协助。持续床边心电监护，做好随时抢救患者的准备，准备好抢救药品及物品(如利多卡因、除颤仪等)。加强与患者及其家属的沟通，准确掌握患者身体状况，了解患者是否存在溶栓禁忌证[2]。
3.1.2 建立有效的静脉通路 由于AMI 患者病情不稳定，所以在溶栓治疗前，应在患者同一上肢建立2 条以上静脉通道，有利于临床用药和应急抢救用药。要尽可能地选用静脉留置针，这样可以保证溶栓药物按时输注，当病情发生变化时，能够及时给予抢救药物，为抢救赢得时间，提高抢救成功率；静脉留置针还可以减少患者因反复穿刺引起的痛苦和减少溶栓治疗后静脉穿刺出血的风险。
3.1.3 充分镇静止痛 对于疼痛明显者，可遵医嘱给予10 mg吗啡或50 mg杜冷丁肌内注射，必要时可重复使用。同时给予中流量鼻导管氧气吸入，也有利于减轻疼痛。
3.1.4 掌握溶栓成功指标 主要指征：①心电图抬高的ST段于开始用溶栓剂 2 h 内回降大于 50%。②血清肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值提前出现(14 h 以内)或者血清肌酸激酶(CK)峰值提前出现(16 h 内)。次要指征。③胸痛治疗2 h 后基本缓解或消失。④治疗2 h内出现再灌注性心律失常。凡是出现上述 2 项主要指标或 出现1 项主要指标加2 项次要指标即认定为冠脉再通[3]。
3.2 溶栓后护理
3.2.1 心理护理 AMI患者起病急，且大部分患者出现剧烈的胸痛、胸闷，有濒死感，患者非常恐惧，常产生不安、焦虑、恐惧等负性情绪。由于忧虑、恐惧等负性情绪会增加心肌耗氧量，加重病情，所以护理人员要多关心、体贴患者，向患者及家属说明溶栓治疗的重要作用，让患者保持情绪稳定，保持乐观良好心态，树立战胜疾病的信心。
3.2.2 密切监测患者病情 在发生心肌梗死后，心肌收缩力下降，每搏输出量减少，导致外周血容量不足，加上血管扩张药的应用及再灌注性损伤等因素常引起血压下降。所以需严密监测患者血压的变化情况，在用药后的前 30 min 内，每 10 min 测 1 次血压；2 h 内，30 min 测 1 次，然后每1 h 测 1 次血压，待血压平稳后可以适当延长测量间隔时间。前2 h 给予心电图监护，注意心力衰竭、心律失常、心源性休克等并发症的发生[4]。
3.3 并发症的预防护理措施
3.3.1 出血 溶栓药物的常见副作用之一是引发出血，要应尽量减少血管穿刺，密切观察皮肤黏膜有无紫斑、出血点，有无牙龈出血，有无黑便、咖啡样便或血性呕吐物等，对各穿刺点均应延长压迫止血时间或选择加压包扎止血。
3.3.2 再灌注心律失常 再灌注心律失常是溶栓并发症，它发生在冠状动脉再通的瞬间，是判断溶栓治疗的有效指征之一，虽然再灌注引发的心律失常多为良性，但也有可能出现严重的再灌注心律失常，如抢救不及时可导致猝死。所以，在溶栓前应做好充分准备，准备好盐酸利多卡因、阿托品、止痛剂等药物以及除颤仪等，溶栓过程中要进行严密心电监护，警惕室颤、持续快速性心律失常等的发生，一旦出现及时通知医生处理。
3.3.3 低血压 心肌大面积梗死，大大降低心肌收缩力，心输出血减少可引起低血压可，也可能与血容量不足、血管扩张药的使用、再灌注性损伤及合并出血等因素有关。因此，要应严密监测血压变化，发现异常立即采取相应措施。
4 讨论
溶栓治疗对于急性心肌梗死来说是一项有效的治疗方法，可以大大降低急性心肌梗死患者的病死率。据报道[5]，急性心肌梗死发生后6 h以内是溶栓疗法发挥最大作用的时期，也是抢救心肌梗死的“黄金时间”。心梗发生后，患者堵塞血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多，所以对护理水平的要求也非常高，科学有效的护理措施可以提高溶栓成功率，降低并发症的发生率，降低病死率。
参 考 文 献
[1] 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710725.
[2] 刘军.急性心肌梗死溶栓治疗早期 T 波倒置的临床意义.临床心血管病杂志，1998，14(2)：117.
[3] 解梅香. 静脉溶栓治疗急性心肌梗死 56 例临床护理. 齐鲁护理杂志，2012，18(7)：6667.
[4] 高燕.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗 56 例临床护理. 齐鲁护理杂志，2008，14(17)：7172.
[5] 刘素芳.急性心肌梗死溶栓治疗患者活动时限对健康的影响.护理研究，2003，17(2)：149150., http://www.100md.com(李卉)
【关键词】
溶栓；治疗；急性心肌梗死；护理
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因冠状动脉闭塞、血流中断，而引起的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。冠状动脉堵塞时间越长，引起的心肌损伤越广泛，不可逆损伤范围越大[1]。因此，一旦确诊应紧急处理，静脉溶栓是早期治疗急性心肌梗死的有效治疗手段。目前常用的静脉溶栓药物是尿激酶，其直接作用于纤溶酶原，促进纤溶酶的生成，溶解血栓。我院2011 年02月至2012年02月间用尿激酶早期溶栓治疗45例AMI患者，取得良好治疗效果。现将临床护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2011 年02月至2012年02月间收治45例AMI住院患者，均进行溶栓治疗，其中男性35例，女性10例，年龄44～78岁，平均年龄(56.5±6.5)岁。其中急性前壁梗死21例，前间壁梗死5例，下壁梗死10例，下壁合并广泛前壁梗死9例。本组45例均符合急性心肌梗死的临床诊断标准，均无溶栓禁忌证。
1.2 治疗方法 溶栓前给予300 mg阿司匹林口服，1次/d，连服3 d，然后改为100 mg/次；尿激酶 100～150 万 U 溶于100 ml生理盐水中，静脉输入，控制滴速，30 min 内滴完；6 h 后给予7500 U肝素皮下注射，每12 h使用1次，连用3次。
2 结果
本组45例经过溶拴治疗后冠状动脉再通39例，再通率为86.7%，35例胸痛症状有所缓解，胸痛缓解率为77.8%(35/45)；有11例并发轻度出血，发生率24.4%，41例发生再灌注心律失常，占91.1%，1例因心力衰竭经抢救无效死亡。
3 护理
3.1 溶栓前护理
3.1.1 一般护理 AMI患者需绝对卧床休息，日常生活由家人或护理人员协助。持续床边心电监护，做好随时抢救患者的准备，准备好抢救药品及物品(如利多卡因、除颤仪等)。加强与患者及其家属的沟通，准确掌握患者身体状况，了解患者是否存在溶栓禁忌证[2]。
3.1.2 建立有效的静脉通路 由于AMI 患者病情不稳定，所以在溶栓治疗前，应在患者同一上肢建立2 条以上静脉通道，有利于临床用药和应急抢救用药。要尽可能地选用静脉留置针，这样可以保证溶栓药物按时输注，当病情发生变化时，能够及时给予抢救药物，为抢救赢得时间，提高抢救成功率；静脉留置针还可以减少患者因反复穿刺引起的痛苦和减少溶栓治疗后静脉穿刺出血的风险。
3.1.3 充分镇静止痛 对于疼痛明显者，可遵医嘱给予10 mg吗啡或50 mg杜冷丁肌内注射，必要时可重复使用。同时给予中流量鼻导管氧气吸入，也有利于减轻疼痛。
3.1.4 掌握溶栓成功指标 主要指征：①心电图抬高的ST段于开始用溶栓剂 2 h 内回降大于 50%。②血清肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值提前出现(14 h 以内)或者血清肌酸激酶(CK)峰值提前出现(16 h 内)。次要指征。③胸痛治疗2 h 后基本缓解或消失。④治疗2 h内出现再灌注性心律失常。凡是出现上述 2 项主要指标或 出现1 项主要指标加2 项次要指标即认定为冠脉再通[3]。
3.2 溶栓后护理
3.2.1 心理护理 AMI患者起病急，且大部分患者出现剧烈的胸痛、胸闷，有濒死感，患者非常恐惧，常产生不安、焦虑、恐惧等负性情绪。由于忧虑、恐惧等负性情绪会增加心肌耗氧量，加重病情，所以护理人员要多关心、体贴患者，向患者及家属说明溶栓治疗的重要作用，让患者保持情绪稳定，保持乐观良好心态，树立战胜疾病的信心。
3.2.2 密切监测患者病情 在发生心肌梗死后，心肌收缩力下降，每搏输出量减少，导致外周血容量不足，加上血管扩张药的应用及再灌注性损伤等因素常引起血压下降。所以需严密监测患者血压的变化情况，在用药后的前 30 min 内，每 10 min 测 1 次血压；2 h 内，30 min 测 1 次，然后每1 h 测 1 次血压，待血压平稳后可以适当延长测量间隔时间。前2 h 给予心电图监护，注意心力衰竭、心律失常、心源性休克等并发症的发生[4]。
3.3 并发症的预防护理措施
3.3.1 出血 溶栓药物的常见副作用之一是引发出血，要应尽量减少血管穿刺，密切观察皮肤黏膜有无紫斑、出血点，有无牙龈出血，有无黑便、咖啡样便或血性呕吐物等，对各穿刺点均应延长压迫止血时间或选择加压包扎止血。
3.3.2 再灌注心律失常 再灌注心律失常是溶栓并发症，它发生在冠状动脉再通的瞬间，是判断溶栓治疗的有效指征之一，虽然再灌注引发的心律失常多为良性，但也有可能出现严重的再灌注心律失常，如抢救不及时可导致猝死。所以，在溶栓前应做好充分准备，准备好盐酸利多卡因、阿托品、止痛剂等药物以及除颤仪等，溶栓过程中要进行严密心电监护，警惕室颤、持续快速性心律失常等的发生，一旦出现及时通知医生处理。
3.3.3 低血压 心肌大面积梗死，大大降低心肌收缩力，心输出血减少可引起低血压可，也可能与血容量不足、血管扩张药的使用、再灌注性损伤及合并出血等因素有关。因此，要应严密监测血压变化，发现异常立即采取相应措施。
4 讨论
溶栓治疗对于急性心肌梗死来说是一项有效的治疗方法，可以大大降低急性心肌梗死患者的病死率。据报道[5]，急性心肌梗死发生后6 h以内是溶栓疗法发挥最大作用的时期，也是抢救心肌梗死的“黄金时间”。心梗发生后，患者堵塞血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多，所以对护理水平的要求也非常高，科学有效的护理措施可以提高溶栓成功率，降低并发症的发生率，降低病死率。
参 考 文 献
[1] 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710725.
[2] 刘军.急性心肌梗死溶栓治疗早期 T 波倒置的临床意义.临床心血管病杂志，1998，14(2)：117.
[3] 解梅香. 静脉溶栓治疗急性心肌梗死 56 例临床护理. 齐鲁护理杂志，2012，18(7)：6667.
[4] 高燕.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗 56 例临床护理. 齐鲁护理杂志，2008，14(17)：7172.
[5] 刘素芳.急性心肌梗死溶栓治疗患者活动时限对健康的影响.护理研究，2003，17(2)：149150., http://www.100md.com(李卉)