传统疝修补术与无张力腹股沟疝修补术后慢性疼痛原因分析及治疗
【摘要】 目的 探讨传统疝修补术与无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及治疗。方法 对我院自2002年2月至2010年9月426例实施传统疝修补术与无张力疝修补术患者的临床资料进行回顾性地分析。结果 所有患者根据手术方式分为两组：传统疝修补术组(n=210)和无张力疝修补术组(n=216)。术后疼痛发生率，传统疝修补术组为90%(19/210)，无张力疝修补术组为42%(9/216)，两者差异有统计学意义(P<005)。结论 聚丙烯平片无张力疝修补术可减少腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生，传统疝修补术与无张力疝修补术后慢性疼痛引起的原因不同治疗方法基本相同。
【关键词】
传统疝修补术；无张力疝修补术；慢性疼痛；原因；治疗
疝修补术后慢性疼痛是指疝修补术后持续存在时间超过3个月，范围超过手术累及区域的疼痛，是该手术后较常见的并发症。近年来，隨着传统疝修补术的减少和无张力疝修补术的普及，术后慢性疼痛有逐渐减少的趋势。我院自2002年2月至2010年9月实施传统疝修补术与无张力疝修补术426例，随访发生并发症70例，其中慢性疼痛28例，比例高达657%，其中传统疝修补术组术后慢性疼痛发生率为90%，无张力疝修补术平片组术后慢性疼痛发生率为42%，就其原因和治疗总结如下。
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1 资料与方法
11 一般资料
收集我院自2002年2月至2010年9月实施疝修补术426例患者的临床资料，依据手术方式分为：传统疝修补术组(n=210)和聚丙烯平片无张力疝修补术组(n=216)。前者男180例，女30例，年龄28～82岁，平均57岁；其中斜疝150例，直疝60例；单侧疝190例，双侧疝20例，原发疝192例，复发疝18例，按中华外科学会疝与腹壁学组于2003年8月制定的成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)中的分型法[1]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝56例，Ⅲ型疝113例，Ⅳ型疝18例，发病时间6个月至10年。后者男190例，女26例，年龄25～88岁，平均60岁；其中斜疝160例，直疝56例；单侧疝180例，双侧疝36例，原发疝195例，复发疝21例，Ⅰ型疝24例，Ⅱ型疝54例，Ⅲ型疝117例，Ⅳ型疝21例，发病时间5个月至11年。
12 方法
, 百拇医药
121 传统疝修补手术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管后壁。即将联合肌腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带强行缝合；无张力疝修补术用 聚丙烯材质为北京天助畅运善释补片。取腹股沟斜切口，长约5～6 cm，解剖腹股沟管，游离精索及疝囊，高位结扎疝囊。对疝环口和缺损的腹橫筋膜作适当的修补，将人工补片修剪后平整覆盖于精索后方，按照Li chtenstein等[2]方法修补腹股沟管后壁。缝合腹外斜肌肌腱、皮下组织和皮肤。
122 术后疼痛治疗
首先采用局部物理治疗如针灸等，对症状较重的加用止痛药物，主要为非甾体类抗炎药，而弱阿片类止痛剂一般作为最后的措施，对部份患者因长期疼痛影响工作和休息的可加用三环类抗抑郁药阿米替林(Amitriptyline)晚间服用50 mg。对有明显的神经感觉分布区域疼痛的患者采用神经阻滞治疗，用05%的利多卡因作局部阻滞注射，疼痛能有效地缓解者称为阳性反应，然后将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射，注射的部位主要在髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经的周围。
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13 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SAS 80软件进行统计学分析，组间比较采用采用配对设计资料的t检验，检验水准α＝005。
2 结果
21 术后慢性疼痛结果
术后随访时间6～36个月，平均192个月，术后疼痛出现的时间在手术后的1周至18个月内。传统疝修补术组术后慢性疼痛发生率为90%(19/210)，无张力疝修补术平片组术后慢性疼痛发生率为42%(9/216)，两者差异有统计学意义(P<005)。
22 疼痛治疗结果
均采用非手术治疗包括理疗，药物，神经阻滞等治疗，治疗后疼痛逐渐消失。时间最长6个月。
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3 讨论
腹股沟区的深层簿弱是人类进化过程中的缺陷，这个簿弱区被称为“耻骨肌孔”，人直立时耻骨肌孔区的压力增加3倍，而此区仅有一层腹横筋膜来低当腹内腔的压力，因而引起成人腹股沟疝的根本原因是腹横筋膜的簿弱，缺损或裂开，并随年龄的增长而发展，特别是高龄，腹压增高者。成人疝是不可自愈的，手术是唯一有效的治疗方法。传统的Bassini和McVay等手术为了加强后壁将腹股沟韧带与联合肌腱两种不同解剖结构组织强行缝合，是一种错位对合的高张力性缝合，不符合解剖生理，难以抵抗腹内的压力，且易撕裂，也容易出现术后疼痛不适，发生率高达90%，且复发率高[3]。近20年来，无张力疝修补术因其复发率低、康复时间短、并发症少已经成为治疗腹股沟疝的主要术式，术后引起的慢性疼痛其发生率为42%，发病原因主要与神经受累、耻骨结节骨膜损伤、充填物压迫，切口内血肿，精索受压、血管损伤等因素有关。结合本组资料，聚丙烯材质补片是当今外科领域使用最广泛的植入体之一，但它的表面粗糙，与周围组织形成粘连，植入体内后随即启动宿主组织的(亚)急性炎症反应并伴有持续的纤维化过程和发生机械性固定，由于炎症反应重，可导致植入体内后，补片长度皱缩20%或仅有最初大小的40%，有时可出现折叠和锐利的边缘[4]，产生异物感和神经血管的压迫，造成慢性疼痛。
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传统疝修补术和无张力疝修补术后慢性疼痛的诊断并不困难，主要依据手术史、临床表现和检查，凡具有以下2点均可诊断：①疝修补术后3个月以上，手术区仍然存在持续性疼痛。②疼痛可为持续性或间隙性，在屈髋时能减轻，活动或伸髋时加重，可伴有感觉异常或向大腿内侧和会阴的放射痛。治疗可采用理疗，神经阻滞，药物、手术等方法，结合本组资料，我们认为应根据患者的具体情况采用个体化的治疗方案，对症状轻，疼痛呈间隙性者多采用理疗加药物治疗，常用的药物主要为非甾体类药及弱阿片类止痛剂。对神经受累者多采用局部神经阻滞，注射局麻药加类固醇混合剂，注射部位为受累神经周围，主要是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。
传统疝修补术无法预防术后慢性疼痛。预防无张力疝修补术后慢性疼痛主要依靠规范的手术，严格遵照疝修补的原则，避免神经损伤，选用大小适当的充填物，安置补片应与神经保持一定的安全距离。此外在选用补片时尽量采用柔软、舒适而抗张力强度又大的补片材质，一个理想的补片要符合重量轻，厚度薄，孔隙较大，有一定的硬度，无“记忆效应”，置入后能保持平坦的特点[5]。此外，其他手术术式在减少术后慢性疼痛方面是否优于平片无张力疝修补术值得进一步探讨。
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参 考 文 献
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)中华普通外科杂志， 2004， 19(2)：126.
[2] Kurzer M， Belsham PA， Kark AE The Lichetnstein repair Surg Clin North Am， 1998， 78：1025.
[3] 侯锡斌.植入补片法治疗成人腹股沟疝在基层医院的应用.中华疝和腹壁外科杂志， 2011，3(4)；19.
[4] 张立成，石俊忠，孙惠军无张力疝修补术后慢性疼痛原因及对策中华全科杂志，2008，6(8)：829.
[5] 马颂章 疝和腹壁外科的现状与进展. 中国普外基础与临床杂志， 2003，10(1)：2., 百拇医药(赵俊 张晓东)
【关键词】
传统疝修补术；无张力疝修补术；慢性疼痛；原因；治疗
疝修补术后慢性疼痛是指疝修补术后持续存在时间超过3个月，范围超过手术累及区域的疼痛，是该手术后较常见的并发症。近年来，隨着传统疝修补术的减少和无张力疝修补术的普及，术后慢性疼痛有逐渐减少的趋势。我院自2002年2月至2010年9月实施传统疝修补术与无张力疝修补术426例，随访发生并发症70例，其中慢性疼痛28例，比例高达657%，其中传统疝修补术组术后慢性疼痛发生率为90%，无张力疝修补术平片组术后慢性疼痛发生率为42%，就其原因和治疗总结如下。
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1 资料与方法
11 一般资料
收集我院自2002年2月至2010年9月实施疝修补术426例患者的临床资料，依据手术方式分为：传统疝修补术组(n=210)和聚丙烯平片无张力疝修补术组(n=216)。前者男180例，女30例，年龄28～82岁，平均57岁；其中斜疝150例，直疝60例；单侧疝190例，双侧疝20例，原发疝192例，复发疝18例，按中华外科学会疝与腹壁学组于2003年8月制定的成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)中的分型法[1]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝56例，Ⅲ型疝113例，Ⅳ型疝18例，发病时间6个月至10年。后者男190例，女26例，年龄25～88岁，平均60岁；其中斜疝160例，直疝56例；单侧疝180例，双侧疝36例，原发疝195例，复发疝21例，Ⅰ型疝24例，Ⅱ型疝54例，Ⅲ型疝117例，Ⅳ型疝21例，发病时间5个月至11年。
12 方法
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121 传统疝修补手术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管后壁。即将联合肌腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带强行缝合；无张力疝修补术用 聚丙烯材质为北京天助畅运善释补片。取腹股沟斜切口，长约5～6 cm，解剖腹股沟管，游离精索及疝囊，高位结扎疝囊。对疝环口和缺损的腹橫筋膜作适当的修补，将人工补片修剪后平整覆盖于精索后方，按照Li chtenstein等[2]方法修补腹股沟管后壁。缝合腹外斜肌肌腱、皮下组织和皮肤。
122 术后疼痛治疗
首先采用局部物理治疗如针灸等，对症状较重的加用止痛药物，主要为非甾体类抗炎药，而弱阿片类止痛剂一般作为最后的措施，对部份患者因长期疼痛影响工作和休息的可加用三环类抗抑郁药阿米替林(Amitriptyline)晚间服用50 mg。对有明显的神经感觉分布区域疼痛的患者采用神经阻滞治疗，用05%的利多卡因作局部阻滞注射，疼痛能有效地缓解者称为阳性反应，然后将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射，注射的部位主要在髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经的周围。
, http://www.100md.com
13 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SAS 80软件进行统计学分析，组间比较采用采用配对设计资料的t检验，检验水准α＝005。
2 结果
21 术后慢性疼痛结果
术后随访时间6～36个月，平均192个月，术后疼痛出现的时间在手术后的1周至18个月内。传统疝修补术组术后慢性疼痛发生率为90%(19/210)，无张力疝修补术平片组术后慢性疼痛发生率为42%(9/216)，两者差异有统计学意义(P<005)。
22 疼痛治疗结果
均采用非手术治疗包括理疗，药物，神经阻滞等治疗，治疗后疼痛逐渐消失。时间最长6个月。
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3 讨论
腹股沟区的深层簿弱是人类进化过程中的缺陷，这个簿弱区被称为“耻骨肌孔”，人直立时耻骨肌孔区的压力增加3倍，而此区仅有一层腹横筋膜来低当腹内腔的压力，因而引起成人腹股沟疝的根本原因是腹横筋膜的簿弱，缺损或裂开，并随年龄的增长而发展，特别是高龄，腹压增高者。成人疝是不可自愈的，手术是唯一有效的治疗方法。传统的Bassini和McVay等手术为了加强后壁将腹股沟韧带与联合肌腱两种不同解剖结构组织强行缝合，是一种错位对合的高张力性缝合，不符合解剖生理，难以抵抗腹内的压力，且易撕裂，也容易出现术后疼痛不适，发生率高达90%，且复发率高[3]。近20年来，无张力疝修补术因其复发率低、康复时间短、并发症少已经成为治疗腹股沟疝的主要术式，术后引起的慢性疼痛其发生率为42%，发病原因主要与神经受累、耻骨结节骨膜损伤、充填物压迫，切口内血肿，精索受压、血管损伤等因素有关。结合本组资料，聚丙烯材质补片是当今外科领域使用最广泛的植入体之一，但它的表面粗糙，与周围组织形成粘连，植入体内后随即启动宿主组织的(亚)急性炎症反应并伴有持续的纤维化过程和发生机械性固定，由于炎症反应重，可导致植入体内后，补片长度皱缩20%或仅有最初大小的40%，有时可出现折叠和锐利的边缘[4]，产生异物感和神经血管的压迫，造成慢性疼痛。
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传统疝修补术和无张力疝修补术后慢性疼痛的诊断并不困难，主要依据手术史、临床表现和检查，凡具有以下2点均可诊断：①疝修补术后3个月以上，手术区仍然存在持续性疼痛。②疼痛可为持续性或间隙性，在屈髋时能减轻，活动或伸髋时加重，可伴有感觉异常或向大腿内侧和会阴的放射痛。治疗可采用理疗，神经阻滞，药物、手术等方法，结合本组资料，我们认为应根据患者的具体情况采用个体化的治疗方案，对症状轻，疼痛呈间隙性者多采用理疗加药物治疗，常用的药物主要为非甾体类药及弱阿片类止痛剂。对神经受累者多采用局部神经阻滞，注射局麻药加类固醇混合剂，注射部位为受累神经周围，主要是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。
传统疝修补术无法预防术后慢性疼痛。预防无张力疝修补术后慢性疼痛主要依靠规范的手术，严格遵照疝修补的原则，避免神经损伤，选用大小适当的充填物，安置补片应与神经保持一定的安全距离。此外在选用补片时尽量采用柔软、舒适而抗张力强度又大的补片材质，一个理想的补片要符合重量轻，厚度薄，孔隙较大，有一定的硬度，无“记忆效应”，置入后能保持平坦的特点[5]。此外，其他手术术式在减少术后慢性疼痛方面是否优于平片无张力疝修补术值得进一步探讨。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)中华普通外科杂志， 2004， 19(2)：126.
[2] Kurzer M， Belsham PA， Kark AE The Lichetnstein repair Surg Clin North Am， 1998， 78：1025.
[3] 侯锡斌.植入补片法治疗成人腹股沟疝在基层医院的应用.中华疝和腹壁外科杂志， 2011，3(4)；19.
[4] 张立成，石俊忠，孙惠军无张力疝修补术后慢性疼痛原因及对策中华全科杂志，2008，6(8)：829.
[5] 马颂章 疝和腹壁外科的现状与进展. 中国普外基础与临床杂志， 2003，10(1)：2., 百拇医药(赵俊 张晓东)