84例肝硬化腹水合并低钠血症的原因分析及护理
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【摘要】 目的 探讨肝硬化腹水患者发生低钠血症的相关因素及护理措施。方法 从护理角度回顾分析84例肝硬化腹水合并低钠血症患者的临床资料。结果 诱发因素主要为摄入不足与排出过多、利尿剂不合理的使用及细胞膜钠泵活性降低等。结论 临床护理工作中需密切注意诱发肝硬化失代偿期低钠血症的各项相关因素，根据不同原因进行心理护理和饮食指导，加强尿量监测和用药的护理，减少并发症，降低患者的死亡率。
【关键词】
肝硬化；低钠血症； 护理
低钠血症为肝硬化失代偿期常见的电解质紊乱之一，国内曾有报道，其发生率约50%～60%，严重的低钠血症常加重肝性脑病及肝肾综合征的发生，增加患者的死亡率[1]。本文对我院肝病科2011年10月至2012年9月收治的84例肝硬化腹水患者并发低钠血症的相关因素进行分析，并总结相应的护理措施，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共84例，男72例，女12例，平均年龄49.71岁；其中病毒性肝炎肝硬化65例，酒精性肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化3例，药物性肝炎肝硬化2例，血吸虫性肝硬化1例，其他原因导致的肝硬化10例。
1.2 低钠血症判断标准[2] 血清钠浓度<135 mmol/L时，称低钠血症。分轻度低钠(130～135 mmol/L)、中度低钠(121～130 mmol/L)、重度低钠(≤120 mmol/L)。本组84例(入院第一次检查)中轻度低钠54例、中度低钠25例、重度低钠5例。低钠程度与并发症的关系见表1。
1.3 治疗与结果 以积极治疗原发性肝病为主；根据低钠血症的诱因及程度，予消除诱因，采取限水、利尿、补钠等措施进行综合治疗；重症患者同时给予静脉滴注新鲜冰冻血浆或人血白蛋白，以及人工肝支持治疗。
2 诱因分析
2.1 摄入不足 肝硬化失代偿期患者由于肝脏功能受损严重，消化道功能紊乱，常出现纳差、进食减少；合并腹水的患者更由于传统观念长期低盐甚至是无盐饮食；导致钠的摄入不能满足机体需要量。
2.2 排泄增多 长期和大剂量的使用利尿剂在排水的同时也使肾小管对钠的重吸收率下降，钠随尿液丢失；肝硬化失代偿期患者部分存在反复呕吐或慢性腹泻，因消化液中钠离子浓度也血钠相近，钠随消化液丢失；肝硬化失代偿期合并消化道出血的患者，钠随呕血或血便丢失；大量腹水需要行腹腔穿刺放腹水术的患者，腹水中钠的浓度与血钠浓度相似，如一次抽出2L腹水，就将直接丢失钠220～260 mmol[3]。上述原因均可使钠的排泄增加，如果不及时补充，可使得血钠不同程度的降低。
2.3 其他因素 慢性重型肝炎患者血清中存在一种抑制Na +K+ATP酶的物质，使Na+从细胞内向细胞外的释放减少，导致血钠降低；低蛋白血症使得血浆胶体渗透压降低，造成组织液外渗，稀释了细胞外液，可使血钠浓度降低；肝脏功能严重受损，导致灭活醛固酮及抗利尿激素能力下降，肾小管对水吸收大于对钠的吸收，导致水储留，而钠的总量不变，形成稀释性低钠[4]。
3 护理措施
3.1 低钠血症的评估 分析判断引起低钠血症的相关因素。由于肝硬化失代偿期低钠血症各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及状况，利尿剂种类、剂量和使用时间，有无多次放腹水，食欲不振、反复呕吐、腹泻、消化道出血等。
3.2 病情观察 低钠血症的临床表现取决于低钠血症发生发展的速度和程度。 当血钠>125 mmol/L，多数患者因血钠为缓慢下降可无明显症状，随病情发展，可出现呕吐，腹泻，恶心，乏力，头痛，记忆力减退，反应迟钝，视乳头水肿和嗜睡等神经、精神症状。在严重时(血钠< 110 mmol/L)，可出现低钠性抽搐、昏迷、呼吸急促、呼吸暂停、脑疝形成甚至死亡。护理时应加强对低钠血症的观察与判断，密切观察患者意识、瞳孔、精神状态、生命体征。特别是及时动态监测血电解质、肝肾功能，并密切观察记录患者24 h出入量等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态，发现异常及时报告医生。
3.3 一般护理 卧床休息为主，以增加肝脏血流量，保护肝细胞；必要时鼻导管吸氧以改善肝微循环及胃肠道瘀血、水肿；避免加重肝损害的各种因素，如继发感染、过度疲劳等。肝炎患者的饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则；避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道黏膜诱发出血；对于早期稀释性低钠血症患者需严格限制饮水量，总入量控制在1 000 ml/d以内，对于真性低钠血症患者根据低钠血症的程度给予普食或高钠饮食；主要根据患者血钠及腹水的量决定钠的入量。一般摄入0.5～3 g/d食盐比较合适。
3.4 用药护理 肝硬化失代偿期发生低钠血症时，在积极治疗原发病的同时予以限水、补钠，适当补充人血白蛋白或新鲜血浆，维持血浆白蛋白含量>30 g/L。轻度低钠血症患者，可增加饮食的钠含量，同时静脉给予0.9%氯化钠；对于中、重度低钠血症患者，均应补充3%～5%高渗盐水， 24 h内血清钠浓度升高速度不宜超过10 mmol/L，当血清钠浓度已恢复到125 mmol/L时，应减缓补钠速度。补钠治疗中护士要掌握补钠的剂量及速度，切忌过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的危险。
3.5 并发症的护理 ①肝性脑病：密切监测患者生命体征及意识的变化；将患者头偏向一侧，防止呼吸道阻塞；床边加护栏防治意外事件发生；遵医嘱及时采集血氨、血生化标本；做好皮肤、口腔护理。②肝肾综合征：准确记录24 h出入量；每日称体重、测腹围、观察尿量变化；一般补液量在前日尿量的基础上增加500～600 ml。③自发性腹膜炎：患者卧床休息为主，适当抬高下肢；开窗通风2次/d，紫外线消毒30 min；保持患者大便通畅；放腹水后穿刺点注意消毒；遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及副作用。④上消化道出血：迅速建立双静脉通道，持续监测生命体征；遵医嘱给予止血药物，做好输血准备。
3.6 心理护理 肝硬化腹水合并低钠血症患者往往病情危重，抢救治疗难度大，常会使患者产生悲观、恐惧、绝望等不良情绪，护理人员除做到勤巡视、细观察外，还应重视并满足患者的心理需求，可选择适当的语言进行安慰，多向患者说明治疗的进展情况以及相应的护理程序，使患者明白必须主动配合才能得到最佳疗效，才能战胜疾病，尽可能消除其恐惧、悲观、绝望等消级情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。
4 讨论
低钠血症是肝硬化腹水常见的并发症。患者低钠程度和肝肾功能指标、主要并发症、病死率均有相关性；随着血钠程度的降低，肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、自发性腹膜炎的发生率越高，患者的死亡率也越高，且纠正低钠血症的难度越高[5]。同时导致肝硬化腹水患者低钠的原因复杂且低钠血症的临床表现不典型，起病较缓慢，轻度症状隐匿，易被忽视；重度症状与肝性脑病相似，易被误诊。临床护理工作中需密切注意诱发肝硬化失代偿期低钠血症的各项相关因素，根据不同原因进行心理护理和饮食指导，避免低钠血症的发生和发展。对于已发生低钠血症的患者，加强24 h尿量和血钠水平的监测及用药的观察，做好并发症的护理 ......
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