【摘要】 为了提高护理质量，加强护理安全，减少护理不良事件。我院对2008年6月至2011年6月发生的89例护理不良事件产生的原因进行分析，并提出防范措施。认为加强护士法制观念，规范化培训和管理，严格执行“三查八对一注意”，合理配置人力资源，完善监督机制，加强环节制度管理，才能提高护理质量，确保护理安全。

    【关键词】

    护理；不良事件；管理

    护理不良事件是指在护理工作中不在计划、未预见到或通常不希望发生的事情也称护理差错或护理事故。为把护理不良事件控制在较低水平，避免严重差错事故发生，现将我院2008年6月至2011年6月发生的一般护理不良事件进行剖析报告如下。

    1 临床资料

    我院2008年6月至2011年6月共发生护理不良事件89例。其中执行医嘱错误24例，处理医嘱错误27例 ......