垂体脓肿的影像学表现及心得体会
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垂体脓肿(Pituitary abscess，PA)罕见，术前影像表现虽具有一定的特征，但与某些垂体病变仍难以鉴别。笔者通过对病理证实的原发性1例、继发性2例垂体脓肿的影像及临床资料回顾性分析以提高对该病的认识。
1 临床资料
例1 男，69岁。间断头痛、复视2个月。查体双眼外展受限，视力及视野正常；术前实验室检查无阳性发现，影像学检查：平片显示蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍背骨质吸收变薄。CT平扫可见鞍内均匀稍高密度肿块，向鞍上生长；蝶鞍显著扩大，鞍背骨质吸收，鞍底下陷；增强扫描可见肿块呈环形强化，内部无强化。MRI平扫显示病变呈囊状短T1长T2信号，囊内后下方可见多个团块状低信号结节影，可见肿块呈紫蓝色，穿刺液粘稠，草绿色，内有暗褐色陈旧性出血。囊液培养为曲菌性垂体脓肿，病理切片囊壁为炎性肉芽组织。术后3个月脓肿复发，未再手术。
例2 男，50岁。头痛，双眼视力下降，性欲减退7个月。查体神智清醒，语言减少，体温正常，血红细胞：9.3×109/L，脑脊液白细胞增高。术前颅骨平片显示：垂体窝扩大，鞍底下陷，鞍背骨质变薄。CT平扫鞍内及鞍上见圆形稍高密度肿块，密度均匀，边界清晰；垂体窝扩大，鞍背骨质吸收。增强扫描病变呈环形强化，壁薄且厚度均匀，内部无强化。MRI平扫病变在矢状位上呈束腰征，位于鞍内及鞍上，呈短T1长T2信号，中心部分于T1及T2像均呈稍低信号；病变边界清晰，双侧颈内动脉受压外移但未受包绕，视交叉受压上抬，下丘脑受压变形。增强扫描病变呈薄壁环形强化，囊壁规则。开颅切除肿块，脓液培养为铜绿假单胞菌生长。病理：鞍区颅咽管瘤合并垂体脓肿。术后4个月复发，行二次手术。
例3男，41岁，主因头痛、恶心5个月，加重10 d入院。查体视力下降，神经体征阴性；实验室检查无异常。一年前呈行颅咽管瘤切除术。本次影像检查显示：平扫MRI鞍内及鞍上椭圆形占位性病变，呈均匀长T1长T2信号，边界清晰，视交叉受压上抬。增强后病变呈环形强化，内为液性无强化区，囊壁薄且光滑、均匀。术前诊断为垂体瘤。术后脓肿液分析：WBC许多；RBC35/HP。脓肿液培养无菌落发育。取囊壁组织行病理学检查：检材为纤维结缔组织囊壁，其中有少量急慢性炎性细胞浸润，囊壁一侧可见复层鳞状上皮，考虑颅咽管囊肿。一年后复发入院行第三次手术。
2 讨论
PA罕见，占所有垂体疾病发病率的1%以下[1]。本病无显著性差异。PA可分为原发性和继发性[2]，原发性PA出现在正常垂体；继发性PA出现在原发性垂体病变的基础上，如垂体梗死、颅咽管瘤、Rathke囊肿等，特别是有手术史或垂体腺邻近部位的感染时更容易发生PA。本组病例具有代表性：一例为原发PA，另2例为继发性PA，分别为颅咽管瘤合并PA、鞍区肿瘤术后并发PA。本病致病菌以链球菌和葡萄球菌常见，其次为肺炎双球菌、大肠杆菌等，霉菌类少见。本组2例培养阳性者均为少见菌型，这可能有两种原因：①术前使用广谱抗生素使常见菌型阳性率降低。②本院具有较完备的病原菌培养条件。临床表现以头痛为常见，还可有复视、偏盲、单双眼外展受限等，发热少见；半数以上有内分泌功能损害症状，如尿崩、闭经、性欲下降等；约45%～50%合并脑膜炎，少数可并发海绵窦血栓性静脉炎或蝶窦炎，这些并发症与PA可互为因果。但这些症状和体征缺乏特异性，与鞍区其他占位性病变在临床上难以鉴别，文献报道PA术前诊断准确率仅为10%～20%[3]。
影像检查对PA的诊断极为重要。颅骨平片可发现垂体窝扩大、鞍底下陷、鞍背骨质吸收等改变，但不能观察病变本身，故价值有限已经很少应用。CT扫描可发现鞍区低或等密度肿块，少数呈稍高密度，囊内密度高低可能与出血及蛋白含量有关。增强扫描为环状强化，少数垂体脓肿CT扫描未见环状强化，此时与垂体瘤难以区分，需借助动态扫描鉴别。MRI扫描典型的影像学特征为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后病灶呈薄壁环形强化，但T1WI亦可呈等信号或高信号，与囊液成分有关。本组3例均行MRI检查，第一例T1WI为高信号，其内可见多发团块状低信号，术后病理证实囊液极为粘稠，MRI所见囊内团块状影为炎性肉芽组织，后两例为典型表现。
CT及MRI检查对PA征象把握较为准确，但仍然与垂体其他囊性病变难以鉴别(如垂体瘤囊变、Rathke囊肿、颅咽管瘤等)，特别是当PA与这些病变伴发时更难鉴别，需经手术证实。文献报道MRI检查发现鞍区脑膜增强、垂体柄增宽，可能与垂体脓肿有关，鞍区骨质虫蚀样破坏可能是炎性侵犯的结果[4]。后叶高信号的缺乏与中枢性尿崩症的出现对垂体脓肿的诊断有肯定意义。以下几条有助于垂体脓肿的诊断：①在鞍区囊性病变的基础上，伴有不明原因的发热史，白细胞增高。②脑膜炎与囊性垂体病变并存在。③脑膜炎及邻近感染伴有视交叉综合征或内分泌障碍。④鞍内及鞍区环形强化占位，与邻近脑膜组织分解不清。
关于最终诊断标准，VateGE[1]等认为所有患者具备以下一条或几条时即可诊断PA：①手术发现病变内脓肿。②术中从肿块内获得的脓肿液病原菌培养阳性。③手术标本有急性炎症表现并且革兰染色为阳性。但MaartensNF[5]等对此标题提出质疑，认为某些囊性病变(如Rathke囊肿)受囊液成分及囊肿破裂的影响，即使没有感染也可有①③的表现，因此只有囊液培养出病原菌才是可靠证据。但绝大多数垂体脓肿术中浓汁培养，致病菌检出率仅为50%，因而必须将影像资料与临床表现、实验室检查、病理切片、脓液培养等检查手段相结合才能提高该病的诊断准确率。
参 考 文 献
[1] Vate GE， Berger MS， Wilson CB. Diagnosis and management of pituitary abscess： a review of twentyfour eases. J Neurosurg，2001 ......
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