血肿腔、侧脑室联合置管
【摘要】 目的 探讨血肿腔、侧脑室联合置管治疗脑出血破入脑室系统的治疗方法。方法 回顾性分析本科自2007年8月至-2012年4月中72例高血压脑出血破入脑室，通过血肿腔、侧脑室联合置管治疗。结果 血肿腔、侧脑室联合置管治疗脑出血破入脑室系统确实是一种损伤小、简便易行的好方法，可有效降低病死率和致残率。
【关键词】 血肿腔；侧脑室；联合置管
1.1 一般资料 自2007年8月至2012年4月收治的72例脑出血患者男47例，女25例，年龄43～80岁，平均年龄60岁，均有高血压病史3～30年，其中伴有糖尿病16例。全部病例均经CT证实脑出血破入脑室系统，脑实质内血肿量20～40 ml。
1.2 临床表现 72例患者均有不同程度的颅内压增高及意识障碍，嗜睡15例，恍惚23例，昏迷34例，GCS评分5～13分，平均8分，血压：(170～240)/(100～130)mm Hg。
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1.3 手术方法 全部病例入院后即完善各项术前准备，常规应用止血降压药物，如无脑疝征象术前不应用甘露醇，发病6～12 h根据头颅CT计算并确定出穿刺点，穿刺方向及穿刺针的长度，穿刺选用YL-Ⅰ型穿刺针，局麻后以穿刺针经皮电钻钻颅成功后，抽取血肿量50﹪后，3万单位尿激酶注入血肿腔内夹闭引流管2～4 h后开放引流2～6次/d，脑室穿刺点选取冠状缝前3 cm，中线旁开2.5 cm作入颅点，锥颅钻锥颅成功后，与同侧侧脑室置入直径为2 mm的细管引流，如有脑室铸型，可同时相同浓度的尿激酶等量置换冲洗。脑室引流管置于脑室平面上方15～20 cm，血肿腔引流管置于头下地位引流，血肿腔内血肿清除满意后，拔出YL-Ⅰ型穿刺针，并缝合引流口，脑室继续引流，脑室张力不高且无铸型或引流液转清，予以闭管24 h，无脑压增高及患者能耐受者拔出引流管并缝合引流口。如出现血肿腔与脑室相通者，则予以交替夹闭引流管引流，以血肿腔引流为主，血肿腔内血肿清除满意后，拔出YL-Ⅰ型穿刺针，并缝合引流口，脑室继续引流，脑室张力不高且无铸型或引流液转清，予以闭管24 h，无脑压增高及患者能耐受者拔出引流管并缝合引流口[1]。
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2 结果
术后复查CT引流管位置均佳。3～6 d内血肿腔血肿均大部分清除，脑室于术后1～3 d内通畅，其中再出血脑疝3例，转开颅手术，并发症：穿刺引流口少量渗脑脊液，经换药缝合，绝对卧床摇高床头，加强护理后均愈合正常，无死亡病历。
3 讨论
位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血，破入脑室的血液可能会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶，或穿过室间孔、导水管进入另一个脑室，或同时进入多个脑室，可产生急性梗阻性脑积水。内科治疗效果差，主要考虑外科治疗[6，7]。高血压脑出血破入脑室系统的外科治疗，传统采用骨瓣开颅或骨窗开颅血肿清除术，尽管手术暴露好，脑实质内的血肿清除彻底，能经破裂的脑组织处进入脑室内行血肿清除，止血充分，但这样颅脑损伤较大，易加重功能区脑组织及深部核团的损伤，手术时间长，且不能清除对侧的脑室血肿，可引起高的死亡率及致残率。目前也有在传统骨窗和骨瓣开颅基础上，采用小切口骨窗开颅血肿清除加灌注纤溶药物引流术，因损伤减少，手术能迅速进入血肿腔，但术野小、盲区多，如无良好的照明、操作的盲目性大，可能损伤更多的脑深部核团，脑室血肿引流不彻底，引流时间长。小骨窗开颅加脑室外引流，虽然能清除脑内部分血肿，缓解急性梗阻性脑积水，毕竟有颅骨缺损及脑组织的损害，手术耗时不一定最短。单纯侧脑室外引流，不能清除脑内血肿，且由于压力梯度的改变，更易形成脑疝。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流，术中抽吸，缩小了作为占位病变脑内血肿，同时减少了急性梗阻性的脑积水，缓解了颅内高压，减轻了脑受压，避免了脑疝，有效地防止了再损伤、再出血，促进了神经功能最大限度恢复，降低了死亡率和致残率。术中、术后使用的尿激酶能随脑脊液循环至远处有血肿的区域，如三脑室、中脑导水管、四脑室等处，溶解血肿并使其引流出，畅通脑脊液循环[8-10]。本组病例主要有脑室外引流管阻塞，脑室外引流管术中应固定稳妥，以防牵拉脱离脑室腔。经常挤压外引流管，内径适当粗，尿激酶冲洗，一般可以避免引流管阻塞。术中严格无菌操作，适当减少引流管放置时间，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，复查CT时夹闭引流管等都是预防感染的重要环节。随着高血压脑出血破入脑室治疗成功率的提高，远期并发症增多，有学者认为脑积水的发病率也会增加。本组发生1例，给予脑室-腹腔分流术。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流术，不仅简单易行、安全有效，而且创伤小、快速安全、操作简单、患者痛苦小、家庭负担轻，还适合于高龄危重患者，此法值得临床推广。
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参 考 文 献
[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：620-621.
[2] OSullivan MG， Statham PF， Jones PA. Role intracranial pressure monitoring in severely head-injured patients without signs of intracranial hypertension on initial computerized tomography.J Neurosurg，1994，80(1)：46-50.
[3] 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗--前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学.
[4] Kanaya H， Kuroda K. Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan //In： Kaufmann HH(cd)：Intracerebral. hematoma.NewYork：Raven Press，1992：197-200.
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[5] 周彦儒，刘国荣，等.重症脑出血血肿穿刺与引流的对比性研究.脑与神经疾病杂志.
[6] 张文德， 吴勤奋，郭怀荣，等.钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较.中华神经外科疾病研究杂志.
[7] 莫国毅.微创清除术治疗颅内血肿196例临床分析.蚌埠医学院学报，2009，34(4)：343-345.
[8] 杜彦素，兰青.高血压脑出血的早期微创手术治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(1)：92-94.
[9] 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床.中华神经精神科杂志，1984，17(1)：27.
[10] 俞世勋，高敬龙，郭民霞.实用脑血管疾病.西安：陕西科学技术出版社，1997：332., 百拇医药(郝光栋 张美玲 王静)
【关键词】 血肿腔；侧脑室；联合置管
1.1 一般资料 自2007年8月至2012年4月收治的72例脑出血患者男47例，女25例，年龄43～80岁，平均年龄60岁，均有高血压病史3～30年，其中伴有糖尿病16例。全部病例均经CT证实脑出血破入脑室系统，脑实质内血肿量20～40 ml。
1.2 临床表现 72例患者均有不同程度的颅内压增高及意识障碍，嗜睡15例，恍惚23例，昏迷34例，GCS评分5～13分，平均8分，血压：(170～240)/(100～130)mm Hg。
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1.3 手术方法 全部病例入院后即完善各项术前准备，常规应用止血降压药物，如无脑疝征象术前不应用甘露醇，发病6～12 h根据头颅CT计算并确定出穿刺点，穿刺方向及穿刺针的长度，穿刺选用YL-Ⅰ型穿刺针，局麻后以穿刺针经皮电钻钻颅成功后，抽取血肿量50﹪后，3万单位尿激酶注入血肿腔内夹闭引流管2～4 h后开放引流2～6次/d，脑室穿刺点选取冠状缝前3 cm，中线旁开2.5 cm作入颅点，锥颅钻锥颅成功后，与同侧侧脑室置入直径为2 mm的细管引流，如有脑室铸型，可同时相同浓度的尿激酶等量置换冲洗。脑室引流管置于脑室平面上方15～20 cm，血肿腔引流管置于头下地位引流，血肿腔内血肿清除满意后，拔出YL-Ⅰ型穿刺针，并缝合引流口，脑室继续引流，脑室张力不高且无铸型或引流液转清，予以闭管24 h，无脑压增高及患者能耐受者拔出引流管并缝合引流口。如出现血肿腔与脑室相通者，则予以交替夹闭引流管引流，以血肿腔引流为主，血肿腔内血肿清除满意后，拔出YL-Ⅰ型穿刺针，并缝合引流口，脑室继续引流，脑室张力不高且无铸型或引流液转清，予以闭管24 h，无脑压增高及患者能耐受者拔出引流管并缝合引流口[1]。
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2 结果
术后复查CT引流管位置均佳。3～6 d内血肿腔血肿均大部分清除，脑室于术后1～3 d内通畅，其中再出血脑疝3例，转开颅手术，并发症：穿刺引流口少量渗脑脊液，经换药缝合，绝对卧床摇高床头，加强护理后均愈合正常，无死亡病历。
3 讨论
位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血，破入脑室的血液可能会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶，或穿过室间孔、导水管进入另一个脑室，或同时进入多个脑室，可产生急性梗阻性脑积水。内科治疗效果差，主要考虑外科治疗[6，7]。高血压脑出血破入脑室系统的外科治疗，传统采用骨瓣开颅或骨窗开颅血肿清除术，尽管手术暴露好，脑实质内的血肿清除彻底，能经破裂的脑组织处进入脑室内行血肿清除，止血充分，但这样颅脑损伤较大，易加重功能区脑组织及深部核团的损伤，手术时间长，且不能清除对侧的脑室血肿，可引起高的死亡率及致残率。目前也有在传统骨窗和骨瓣开颅基础上，采用小切口骨窗开颅血肿清除加灌注纤溶药物引流术，因损伤减少，手术能迅速进入血肿腔，但术野小、盲区多，如无良好的照明、操作的盲目性大，可能损伤更多的脑深部核团，脑室血肿引流不彻底，引流时间长。小骨窗开颅加脑室外引流，虽然能清除脑内部分血肿，缓解急性梗阻性脑积水，毕竟有颅骨缺损及脑组织的损害，手术耗时不一定最短。单纯侧脑室外引流，不能清除脑内血肿，且由于压力梯度的改变，更易形成脑疝。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流，术中抽吸，缩小了作为占位病变脑内血肿，同时减少了急性梗阻性的脑积水，缓解了颅内高压，减轻了脑受压，避免了脑疝，有效地防止了再损伤、再出血，促进了神经功能最大限度恢复，降低了死亡率和致残率。术中、术后使用的尿激酶能随脑脊液循环至远处有血肿的区域，如三脑室、中脑导水管、四脑室等处，溶解血肿并使其引流出，畅通脑脊液循环[8-10]。本组病例主要有脑室外引流管阻塞，脑室外引流管术中应固定稳妥，以防牵拉脱离脑室腔。经常挤压外引流管，内径适当粗，尿激酶冲洗，一般可以避免引流管阻塞。术中严格无菌操作，适当减少引流管放置时间，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，复查CT时夹闭引流管等都是预防感染的重要环节。随着高血压脑出血破入脑室治疗成功率的提高，远期并发症增多，有学者认为脑积水的发病率也会增加。本组发生1例，给予脑室-腹腔分流术。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流术，不仅简单易行、安全有效，而且创伤小、快速安全、操作简单、患者痛苦小、家庭负担轻，还适合于高龄危重患者，此法值得临床推广。
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参 考 文 献
[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：620-621.
[2] OSullivan MG， Statham PF， Jones PA. Role intracranial pressure monitoring in severely head-injured patients without signs of intracranial hypertension on initial computerized tomography.J Neurosurg，1994，80(1)：46-50.
[3] 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗--前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学.
[4] Kanaya H， Kuroda K. Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan //In： Kaufmann HH(cd)：Intracerebral. hematoma.NewYork：Raven Press，1992：197-200.
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[5] 周彦儒，刘国荣，等.重症脑出血血肿穿刺与引流的对比性研究.脑与神经疾病杂志.
[6] 张文德， 吴勤奋，郭怀荣，等.钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较.中华神经外科疾病研究杂志.
[7] 莫国毅.微创清除术治疗颅内血肿196例临床分析.蚌埠医学院学报，2009，34(4)：343-345.
[8] 杜彦素，兰青.高血压脑出血的早期微创手术治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(1)：92-94.
[9] 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床.中华神经精神科杂志，1984，17(1)：27.
[10] 俞世勋，高敬龙，郭民霞.实用脑血管疾病.西安：陕西科学技术出版社，1997：332., 百拇医药(郝光栋 张美玲 王静)