CN0期甲状腺微小乳头状癌行Ⅵ区淋巴结清扫临床意义
【摘要】 目的 分析CN0期甲状腺微小乳头状癌的临床特征和预后，探讨其中央区淋巴结清扫的临床意义。方法 回顾分析2005年9月至2011年12月手术治疗的35甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料，入组标准为临床判定颈部淋巴结阴性，并且癌灶未侵破腺体被膜。结果 35例患者均行患侧腺叶加峡叶切除并联合同侧中央区淋巴结清扫，术后病理检查发现其中15例患者伴有淋巴结转移(42.9%)，平均随访3.5年，1例患者术后出现对侧叶复发，1例出现患侧颈部4区淋巴结转移复发。结论 甲状腺微小乳头状癌中央区转移率较高，即使术前判断为CN0，仍需行中央区淋巴结清扫。
【关键词】甲状腺微小癌；清扫范围
甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarcinoma，TPM)定义为直径小于1.0 cm、偶见的甲状腺乳头状癌，其预后较好，但部分为侵袭性的，可局部或远处转移[1]。当前，对于临床淋巴结阴性(CN0)的患者是否行Ⅵ区淋巴结清扫尚存有争论。本文对35例TPM作回顾性分析。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本院2005年9月至2010年12月手术治疗并经术中冰冻病理证实甲状腺微小乳头状癌35例。年龄22～60岁。 均为单发癌，并且癌灶位于腺体内，未侵及包膜或侵及腺体外组织。CN0的判定标准参照Kowalski[2]等提出的颈部淋巴结临床评价标准：同时符合下列条件者可诊断为CN0分化型甲状腺癌：①临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<2 cm，质地柔软。②影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<1 cm；或最大直径1～2 cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等。③缺乏影像学资料者以触诊为准。
1.2 手术方法 及术后治疗 35例患者行甲状腺患侧腺叶加峡部切除并联合中央区(六区)淋巴结清扫。清扫下来的淋巴结行术后病理检查。患者术后服用甲状腺素片80～120 mg/d。入组患者术后均得到随访，平均随访3.5年(1～6.5年)。
, http://www.100md.com
2 结果
35例患者中有15例发生六区淋巴结转移。无死亡病例，对侧复发1例(术后3年)，同侧4区淋巴结转移复发1例(术后10个月)。两例患者经再次手术后未再次复发，健在至今。
3 讨论
3.1 诊断要点 甲状腺微小癌为甲状腺乳头状癌的一种亚型，发病率为6.4%～50.0%[2]。由于癌灶直径≤1 cm，CT、MRI、ECT等难以检出，而高分辨彩色超声却可以检出2 mm的囊性结节及3 mm的实质性结节，使得甲状腺微小癌的检出率明显增加。而甲状腺微小癌亦可发生颈部淋巴结转移，其转移淋巴结的彩超影像特点为淋巴结纵横比<2、门部高回声消失、内部见点状高回声、囊性变、周边型血流信号等。有经验的超声医生术前诊断甲状腺癌淋巴结转移准确率可达91.6%[3]。
3.2 切除范围 甲状腺微小癌的预后较好，其10年病死率为0.37%～4.30% [4]。但其手术切除范围分歧较大。有人认为甲状腺微小癌为多灶性，一侧叶切除易漏掉对侧病灶，主张行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，也有人认为应做腺叶和峡部切除。颈部淋巴结清扫的范围也伴有争议，从中央区清扫到功能性颈廓清术均有支持者[5]。近年来甲状腺癌的中央区清扫越来越受到重视，一方面是由于其并不低的淋巴结转移率，另一方面则是考虑到中央区与腺体毗邻，如果术后该区域淋巴结出现转移，二次手术难度大且易导致喉返神经与甲状旁腺的损伤，所以首次手术行中央区淋巴结清扫可避免这种尴尬。我们的患者在术后病理检查中发现其中央区转移率并不低(42.9%)，随访中1例患者有对侧复发，而另一例有4区淋巴结转移，二次手术时均不需要再次清扫中央区，说明在甲状腺微小乳头状癌手术是联合中央区清扫是有益的选择。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] Hedinger C， Williams ED， SobinLH. The WHO histological classification of thyroid tumors：a commentary on the second edition. Cancer，1989，63(3)：908.
[2] Hay JD， Grant CS， van Heerden JA， et al. Papillary thyroid microcarciˉnoma：a study of535 cases observed in a50-year period. Surgery，1992，112(10)：1139.
[3] 牛丽娟，王勇，朱利，等. 彩超诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床价值. 中华肿瘤防治杂志， 2007，14(14)：1100-1101.
[4] 张仑.甲状腺乳头状微小癌.中国肿瘤临床与康复，2001，8(5)：51.
[5] 姚琪远，邹强，倪泉兴，等.甲状腺微小癌(附57例临床分析).中国实用外科杂志，2000，20(6)：358., http://www.100md.com(关毅)
【关键词】甲状腺微小癌；清扫范围
甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarcinoma，TPM)定义为直径小于1.0 cm、偶见的甲状腺乳头状癌，其预后较好，但部分为侵袭性的，可局部或远处转移[1]。当前，对于临床淋巴结阴性(CN0)的患者是否行Ⅵ区淋巴结清扫尚存有争论。本文对35例TPM作回顾性分析。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本院2005年9月至2010年12月手术治疗并经术中冰冻病理证实甲状腺微小乳头状癌35例。年龄22～60岁。 均为单发癌，并且癌灶位于腺体内，未侵及包膜或侵及腺体外组织。CN0的判定标准参照Kowalski[2]等提出的颈部淋巴结临床评价标准：同时符合下列条件者可诊断为CN0分化型甲状腺癌：①临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<2 cm，质地柔软。②影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<1 cm；或最大直径1～2 cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等。③缺乏影像学资料者以触诊为准。
1.2 手术方法 及术后治疗 35例患者行甲状腺患侧腺叶加峡部切除并联合中央区(六区)淋巴结清扫。清扫下来的淋巴结行术后病理检查。患者术后服用甲状腺素片80～120 mg/d。入组患者术后均得到随访，平均随访3.5年(1～6.5年)。
, http://www.100md.com
2 结果
35例患者中有15例发生六区淋巴结转移。无死亡病例，对侧复发1例(术后3年)，同侧4区淋巴结转移复发1例(术后10个月)。两例患者经再次手术后未再次复发，健在至今。
3 讨论
3.1 诊断要点 甲状腺微小癌为甲状腺乳头状癌的一种亚型，发病率为6.4%～50.0%[2]。由于癌灶直径≤1 cm，CT、MRI、ECT等难以检出，而高分辨彩色超声却可以检出2 mm的囊性结节及3 mm的实质性结节，使得甲状腺微小癌的检出率明显增加。而甲状腺微小癌亦可发生颈部淋巴结转移，其转移淋巴结的彩超影像特点为淋巴结纵横比<2、门部高回声消失、内部见点状高回声、囊性变、周边型血流信号等。有经验的超声医生术前诊断甲状腺癌淋巴结转移准确率可达91.6%[3]。
3.2 切除范围 甲状腺微小癌的预后较好，其10年病死率为0.37%～4.30% [4]。但其手术切除范围分歧较大。有人认为甲状腺微小癌为多灶性，一侧叶切除易漏掉对侧病灶，主张行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，也有人认为应做腺叶和峡部切除。颈部淋巴结清扫的范围也伴有争议，从中央区清扫到功能性颈廓清术均有支持者[5]。近年来甲状腺癌的中央区清扫越来越受到重视，一方面是由于其并不低的淋巴结转移率，另一方面则是考虑到中央区与腺体毗邻，如果术后该区域淋巴结出现转移，二次手术难度大且易导致喉返神经与甲状旁腺的损伤，所以首次手术行中央区淋巴结清扫可避免这种尴尬。我们的患者在术后病理检查中发现其中央区转移率并不低(42.9%)，随访中1例患者有对侧复发，而另一例有4区淋巴结转移，二次手术时均不需要再次清扫中央区，说明在甲状腺微小乳头状癌手术是联合中央区清扫是有益的选择。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] Hedinger C， Williams ED， SobinLH. The WHO histological classification of thyroid tumors：a commentary on the second edition. Cancer，1989，63(3)：908.
[2] Hay JD， Grant CS， van Heerden JA， et al. Papillary thyroid microcarciˉnoma：a study of535 cases observed in a50-year period. Surgery，1992，112(10)：1139.
[3] 牛丽娟，王勇，朱利，等. 彩超诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床价值. 中华肿瘤防治杂志， 2007，14(14)：1100-1101.
[4] 张仑.甲状腺乳头状微小癌.中国肿瘤临床与康复，2001，8(5)：51.
[5] 姚琪远，邹强，倪泉兴，等.甲状腺微小癌(附57例临床分析).中国实用外科杂志，2000，20(6)：358., http://www.100md.com(关毅)