无张力疝修补术治疗40例腹股沟复发疝的临床疗效分析
【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝的临床疗效。方法 回顾性分析我院普外科于2007年7月至2012年6月采用无张力疝修补术治疗40例腹股沟复发疝。其中28例患者行疝环充填式无张力疝修补术；8例患者行超普疝修补装置(UHS)修补；4例患者行PHS无张力修补术。结果 40例患者切口均一期愈合，无出现切口感染。术后出现尿潴留4例，阴囊积液2例，经治疗后痊愈。本组患者随访4个月至5年，均无复发病例。结论 无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝具有疗效确切、复发率低等优点，值得在基础外科推广应用。
【关键词】
腹股沟复发疝；无张力疝修补术；临床疗效
传统疝修补术的一大弊端是腹股沟疝术后存在高复发率，相关文献报道其复发率高达10%～15%[1]，复发性腹股沟疝的治疗是困绕基层医院普外科医生的难题。无张力疝修补术是近年来开展的新技术，具有创伤小、符合人体解剖结构、复发率低、恢复快等优点，目前已经成为治疗腹股沟复发疝的主要方法[2]。我院普外科于2007年7月至2012年6月采用无张力疝修补术治疗40例腹股沟复发疝，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者40例，其中男36例，女4例，年龄49～67岁，平均58岁；直疝11例，斜疝29例，均为单侧；术后复发时间3个月至26年；1次复发35例，2次复发4例，3次复发1例；首次术式为传统疝修补者38例，无张力疝修补者2例；合并前列腺增生11例，慢性支气管炎12例，慢性便秘9例。
1.2 修补材料与手术方法 28例患者行疝环充填式无张力疝修补术(采用网塞补片装置，由成型补片和圆锥充填网塞组成)；8例患者行超UHS修补；4例患者行PHS无张力修补术(采用预成形立体装置，由圆形下层网片、网状圆柱体、上层网片组成)。15例采用局部麻醉，25例采用连续硬膜外麻醉。手术选择原手术切口，切开并去除原手术区皮肤瘢痕组织，尽量将原有的层次解剖出来，切开腹外斜肌腱膜，向下游离见腹股沟韧带，向上游离见联合腱，仔细分离进入腹股沟管，寻找疝囊。找到疝囊分离至疝环后，若能游离腹膜前间隙，可植入UHS或PHS。若不能游离腹膜前间隙，依照患者疝囊的大小决定是否切除，小疝囊可不必切除，大疝囊可进行横断或部分切除，缝合疝囊颈并适当修整。关闭残端后将填充物与尖部残端缝合一针固定，疝囊内翻置入内环口内，并与内环口外腹横筋膜间断缝合。游离精索后，在精索深面展平补片，其纵轴平行于腹股沟韧带，并固定于腹横肌腱弓、联合腱、髂耻束、腹股沟韧带上。缝合腹外斜肌腱膜，再造外环，缝合切口，术后常规沙袋压迫切口6～24 h。术后常规预防性应用一代头孢抗生素2 d。
2 结果
40例患者切口均一期愈合，无出现切口感染。手术时间为45～90 min，平均(4959±5.56)min。住院时间为5～9 d，平均(6.32±101)d。术后出现尿潴留4例，阴囊积液2例，经治疗后痊愈。本组患者随访4个月至5年，均无复发病例。
3 讨论
腹股沟复发疝的原因包括患者自身因素，比如高龄、前列腺增生、慢性便秘、长期吸烟史、慢性咳嗽等疾病，还有医源性因素：传统手术的术式本身存在局限性，将不同解剖层次腱膜和肌肉一起缝合产生较大张力，组织愈合差，内环口未作适当减小，疝囊未能高位结扎等，以及术后切口并发感染，此外还与医师的缝合技术、修补材料、手术经验有关[3，4]。
腹股沟复发疝再手术存在一定困难，笔者在本组手术中发现患者的腹股沟管解剖结构已有不同程度的破坏，其中9例患者之前修补的联合肌腱不能与腹股沟韧带紧密愈合，而且可见部分萎缩形成瘢痕组织，无抗张力作用； 8例患者其腹横筋膜比较薄弱无法再次修补。若仍使用传统疝修补术肯定仍将有高复发率。本资料28例采用疝环充填式无张力疝修补术，优点是避免分离瘢痕组织，显露潜在小缺损，加强直疝三角处及内环的缺损，术后复发率低。4例采取PHS术式，PHS材质为完全不可吸收的聚丙烯单丝编织的网孔材料，不适于细菌的隐藏，而多形核粒细胞能够自由出入，因此具有抗感染能力，其下层圆形补片恰能在腹横筋膜后将耻骨肌孔全面覆盖，从根本上解除疝复发的根源，疗效确切。本组中有2例无张力疝修补术后复发疝的手术，由于粘连较严重，腹膜前间隙遭破坏，疝囊游离较困难，我们采用网塞疝环充填法，平片植入精索后，网塞植入内环口处，由此减少不必要的解剖和游离。UHS具有良好的组织相容性，排斥反应轻，对于无法网塞或PHS者，可考虑选用UHS，8例患者采取UHS疗效也较满意。
关于腹股沟复发疝再手术，我们的临床体会是：①条件允许下手术时间选择在原手术6个月后，因为此时粘连部分吸收，组织水肿已消退，解剖层次较为清楚[5]。②原修材料原则上无需取出，若是有碍修补，可用电刀修剪即可。③关键是找准疝囊，患者的原有结构和解剖层次大部分不清楚，必需分离进入腹股沟管，仔细寻找疝囊，嘱患者咳嗽有助于寻找。④解剖必需精细，网塞平片、UHS和PHS外层补片的固定要确切，下缘要固定在耻骨梳韧带和腹股沟韧带上，上缘固定于腹外斜肌腱膜和腹横肌腱弓的交界缘，补片超过并固定于耻骨面和耻骨结节10 cm。
参 考 文 献
[1] 唐健雄，陈革，黄磊，等上海地区腹股沟发病情况的初步流行病学调查上海：中华医学会第14届全国外科学术会议论文汇集，2001：7071.
[2] Eklund A， Rudberg C， Leijowmark CE， et al Recurrent inguinal hernia： randomized multicenter trial comparing laproscopic and Lichtenstein repair surg Endosc，2007，21：634640.
[3] 唐健雄无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素临床外科杂志，2006，14(11)：686687.
[4] 中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)中国实用外科杂志，2008，29(1)：60.
[5] 赵宝勤，刘广昕，刘现明，等复发腹股沟疝的无张力疝修补术临床分析医药论坛杂志，2010，31(1)：5759., 百拇医药(杨贤杰)
【关键词】
腹股沟复发疝；无张力疝修补术；临床疗效
传统疝修补术的一大弊端是腹股沟疝术后存在高复发率，相关文献报道其复发率高达10%～15%[1]，复发性腹股沟疝的治疗是困绕基层医院普外科医生的难题。无张力疝修补术是近年来开展的新技术，具有创伤小、符合人体解剖结构、复发率低、恢复快等优点，目前已经成为治疗腹股沟复发疝的主要方法[2]。我院普外科于2007年7月至2012年6月采用无张力疝修补术治疗40例腹股沟复发疝，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者40例，其中男36例，女4例，年龄49～67岁，平均58岁；直疝11例，斜疝29例，均为单侧；术后复发时间3个月至26年；1次复发35例，2次复发4例，3次复发1例；首次术式为传统疝修补者38例，无张力疝修补者2例；合并前列腺增生11例，慢性支气管炎12例，慢性便秘9例。
1.2 修补材料与手术方法 28例患者行疝环充填式无张力疝修补术(采用网塞补片装置，由成型补片和圆锥充填网塞组成)；8例患者行超UHS修补；4例患者行PHS无张力修补术(采用预成形立体装置，由圆形下层网片、网状圆柱体、上层网片组成)。15例采用局部麻醉，25例采用连续硬膜外麻醉。手术选择原手术切口，切开并去除原手术区皮肤瘢痕组织，尽量将原有的层次解剖出来，切开腹外斜肌腱膜，向下游离见腹股沟韧带，向上游离见联合腱，仔细分离进入腹股沟管，寻找疝囊。找到疝囊分离至疝环后，若能游离腹膜前间隙，可植入UHS或PHS。若不能游离腹膜前间隙，依照患者疝囊的大小决定是否切除，小疝囊可不必切除，大疝囊可进行横断或部分切除，缝合疝囊颈并适当修整。关闭残端后将填充物与尖部残端缝合一针固定，疝囊内翻置入内环口内，并与内环口外腹横筋膜间断缝合。游离精索后，在精索深面展平补片，其纵轴平行于腹股沟韧带，并固定于腹横肌腱弓、联合腱、髂耻束、腹股沟韧带上。缝合腹外斜肌腱膜，再造外环，缝合切口，术后常规沙袋压迫切口6～24 h。术后常规预防性应用一代头孢抗生素2 d。
2 结果
40例患者切口均一期愈合，无出现切口感染。手术时间为45～90 min，平均(4959±5.56)min。住院时间为5～9 d，平均(6.32±101)d。术后出现尿潴留4例，阴囊积液2例，经治疗后痊愈。本组患者随访4个月至5年，均无复发病例。
3 讨论
腹股沟复发疝的原因包括患者自身因素，比如高龄、前列腺增生、慢性便秘、长期吸烟史、慢性咳嗽等疾病，还有医源性因素：传统手术的术式本身存在局限性，将不同解剖层次腱膜和肌肉一起缝合产生较大张力，组织愈合差，内环口未作适当减小，疝囊未能高位结扎等，以及术后切口并发感染，此外还与医师的缝合技术、修补材料、手术经验有关[3，4]。
腹股沟复发疝再手术存在一定困难，笔者在本组手术中发现患者的腹股沟管解剖结构已有不同程度的破坏，其中9例患者之前修补的联合肌腱不能与腹股沟韧带紧密愈合，而且可见部分萎缩形成瘢痕组织，无抗张力作用； 8例患者其腹横筋膜比较薄弱无法再次修补。若仍使用传统疝修补术肯定仍将有高复发率。本资料28例采用疝环充填式无张力疝修补术，优点是避免分离瘢痕组织，显露潜在小缺损，加强直疝三角处及内环的缺损，术后复发率低。4例采取PHS术式，PHS材质为完全不可吸收的聚丙烯单丝编织的网孔材料，不适于细菌的隐藏，而多形核粒细胞能够自由出入，因此具有抗感染能力，其下层圆形补片恰能在腹横筋膜后将耻骨肌孔全面覆盖，从根本上解除疝复发的根源，疗效确切。本组中有2例无张力疝修补术后复发疝的手术，由于粘连较严重，腹膜前间隙遭破坏，疝囊游离较困难，我们采用网塞疝环充填法，平片植入精索后，网塞植入内环口处，由此减少不必要的解剖和游离。UHS具有良好的组织相容性，排斥反应轻，对于无法网塞或PHS者，可考虑选用UHS，8例患者采取UHS疗效也较满意。
关于腹股沟复发疝再手术，我们的临床体会是：①条件允许下手术时间选择在原手术6个月后，因为此时粘连部分吸收，组织水肿已消退，解剖层次较为清楚[5]。②原修材料原则上无需取出，若是有碍修补，可用电刀修剪即可。③关键是找准疝囊，患者的原有结构和解剖层次大部分不清楚，必需分离进入腹股沟管，仔细寻找疝囊，嘱患者咳嗽有助于寻找。④解剖必需精细，网塞平片、UHS和PHS外层补片的固定要确切，下缘要固定在耻骨梳韧带和腹股沟韧带上，上缘固定于腹外斜肌腱膜和腹横肌腱弓的交界缘，补片超过并固定于耻骨面和耻骨结节10 cm。
参 考 文 献
[1] 唐健雄，陈革，黄磊，等上海地区腹股沟发病情况的初步流行病学调查上海：中华医学会第14届全国外科学术会议论文汇集，2001：7071.
[2] Eklund A， Rudberg C， Leijowmark CE， et al Recurrent inguinal hernia： randomized multicenter trial comparing laproscopic and Lichtenstein repair surg Endosc，2007，21：634640.
[3] 唐健雄无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素临床外科杂志，2006，14(11)：686687.
[4] 中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)中国实用外科杂志，2008，29(1)：60.
[5] 赵宝勤，刘广昕，刘现明，等复发腹股沟疝的无张力疝修补术临床分析医药论坛杂志，2010，31(1)：5759., 百拇医药(杨贤杰)