瘢痕子宫早孕患者不同流产方法的效果分析
【摘要】 目的 探讨适合瘢痕子宫早孕患者的安全、有效、缓解痛苦的流产方法。方法 将112例瘢痕子宫早孕要求终止妊娠的患者随机分为对照组与实验组，对照组53例采用直接人工流产术终止妊娠，实验组59例采用药物流产联合曲马多镇痛下负压吸宫术终止妊娠，比较两组患者疼痛程度、宫颈松弛度、人流综合征、子宫穿孔的发生率。结果 两组患者在疼痛程度、宫颈松弛度及人流综合征的发生率方面比较差异均有显著统计学意义 (P<0.01)，实验组优于对照组，两组患者均无出现子宫穿孔。结论 药物流产联合曲马多镇痛下负压吸宫术用于终止瘢痕子宫早孕安全、有效，疼痛轻微，患者乐于接受。
【关键词】 瘢痕子宫早孕；曲马多；药物流产；人工流产
随着剖宫产率上升，瘢痕子宫早孕等高危人流也相应增加[1]。尤其是术后2年以内妊娠，如需行人工流产术，手术难度大，手术时间延长，并发症多，增加了患者的痛苦。为了找到适合瘢痕子宫早孕患者的终止妊娠方法，连州市人民医院自2010年1月至2012年12月开展药物流产联合曲马多镇痛下负压吸宫术用于终止瘢痕子宫早孕，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月来本院的瘢痕子宫早孕要求终止妊娠的患者112例，入选标准为只有1次剖宫产史，且为子宫下段剖宫产术，剖宫产术后不足2年再次妊娠。入选对象年龄在20～38岁，孕次在2～4次，所有患者均行B超检查确诊为宫内早期妊娠，孕周在6～8周，排除子宫瘢痕妊娠、先兆流产、不全流产及子宫畸形等，将112例入选对象随机分为两组，对照组53例，实验组59例，各组年龄、孕次、孕周经统计学处理差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 对照组采用直接负压吸宫术[2]终止妊娠。实验组采用药物流产联合曲马多镇痛下负压吸宫术终止妊娠，其中孕周不超过49 d的患者药流方法为：第1天晨空腹口服米非司酮50 mg，此后每12 h加服米非司酮25 mg×4次，最后1次口服米非司酮后间隔1 h口服米索前列醇0.6 mg；孕周大于49 d的患者药流方法为：第1天及第2天晨口服米非司酮100 mg，第3天晨口服米索前列醇0.6 mg，每次服药前后均禁食1～2 h，服药后如出现如下3种情况则肌注曲马多100 mg后行负压吸宫术[2]：①孕囊排出。②阴道流血明显增多；3、服米索前列醇6 h仍未见孕囊排出。
1.3 效果评价 根据2组患者疼痛程度、宫颈松弛度及出现人流综合征、子宫穿孔的机率几项参数评估效果。
1.3.1 疼痛程度 按WHO标准(VRS主诉疼痛分级法)及临床表现对患者的疼痛评估分为4级：0级：无痛，安静合作；Ⅰ级：轻度疼痛，可忍受；Ⅱ级：中度疼痛，难忍受，呻吟不断，合作欠佳；Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。
1.3.2 宫颈松弛度分为4级 Ⅰ级：无阻力通过7～7.5号扩宫器；Ⅱ级：无阻力通过6～6.5号扩宫器；Ⅲ级：无阻力通过5～5.5号扩宫器；Ⅳ级：有阻力，仅能通过4号扩宫器。
1.3.3 人工流产综合征 判断标准为在人工流产术中或手术结束时出现恶心、呕吐、心悸、气闷、心动过缓(心率
1.4 统计学方法 将数据资料输入SPSS 11.0软件包进行分析，例数(n、%)表示，采用χ2检验，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
由表1中的相关数据资料可以得知，两组患者在疼痛程度、宫颈松弛度及人流综合征的发生率方面比较差异均有统计学意义 (P<0.01)，实验组明显优于对照组。两组患者均无出现子宫穿孔。
3 讨论
近年来在临床上遇见很多瘢痕子宫意外妊娠的患者要求终止妊娠，甚至很大一部分患者是剖宫产术后不足2年的。此类患者宫颈多未曾得到过扩张，宫口紧，且剖宫产术后子宫位置发生改变出现过度前倾，后屈或宫体上吊，平均宫颈长度明显增长[4]；此时子宫切口瘢痕纤维化多不完善，弹性差，质地脆[5]；此类患者多为意外怀孕，存在焦虑、恐惧、烦躁等心理会令她们对疼痛尤为敏感[6]。鉴于以上因素，为此类患者终止妊娠手术操作困难、手术时间延长，易出现子宫穿孔、人流综合征等意外。若患者因疼痛不能配合则更增加了手术难度。虽然无痛人工流产术可以达到完全无痛、缩短手术时间、减少手术并发症，但丙泊酚对麻醉技术与设备要求较高，在国内尚未全面推广。本研究采用米非司酮配伍米索前列醇药物流产后再在曲马多镇痛下行负压吸宫术，用于终止2年内瘢痕子宫早孕，操作简便、安全、有效，且疼痛轻微，是瘢痕子宫早孕患者乐于接受的一种流产方法。
米非司酮是一种受体水平竞争性孕酮拮抗剂。有软化、扩张宫颈的作用，还能引起子宫收缩，明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性[7]，减少清宫术中出血、减少了人工流产综合反应的发生。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，可降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈顺应性增高，易于扩张。理论上米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠成功率达90%以上[2]，但瘢痕子宫早孕患者，即使孕囊已经完整排出，由于剖宫产后子宫位置发生改变、瘢痕存在、子宫收缩差、蜕膜组织残留等原因，药流后出血量多、出血时间长、易继发感染。因此有必要于药流后再行负压吸宫术。因负压吸宫术的疼痛主要来源于扩宫及吸宫，而人工流产综合征也是因为手术对宫颈及宫壁的强力刺激引起迷走神经兴奋所致，经米非司酮配伍米索前列醇处理后，患者宫口已明显松弛，妊娠组织物已部分或大部分被排出，大部分患者已无需扩张宫颈，吸宫时间也明显缩短，从而减少了手术对宫颈及宫壁的刺激，也就大大减少了患者的痛苦，并减少了人工流产综合征的发生。在吸宫术前再肌注曲马多止痛，曲马多是一种适度有效的人工合成的非麻醉性镇痛药，还能防止术后一段时间的中枢致敏化的形成，使术后疼痛明显减轻[8]。本研究中两组患者在疼痛程度、宫颈松弛度及人流综合征的发生率方面比较差异均有显著统计学意义 (P<0.01)，实验组明显优于对照组，提示药物流产联合曲马多镇痛下行负压吸宫术用于终止瘢痕子宫早孕可以明显减轻受术者的痛苦，且安全、有效，临床效果满意。一般认为孕6～8周行负压吸宫术子宫穿孔的发生率最低[8]，本研究中两组患者均无出现子宫穿孔与文献报道相似。当然，终止妊娠只是避孕失败的补救措施，在临床工作中应向接受剖宫产手术的患者强调术后2年内避孕的重要意义，引起产妇的重视，积极做好自我保护，减少不必要的损伤。
参 考 文 献
[1] 黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：259261.
[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：373374.
[3] 丰有吉.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002：407.
[4] 刘兴会.剖宫产术后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项.实用妇产科杂志，2004， 20(5)：263.
[5] 孟迪云.B 超监护加米索前列醇在瘢痕子宫人工流产术中的应用.实用中西医结合临床，2006，6(1)：23.
[6] 王育华，王 波.无痛人流术的临床应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：589.
[7] 曹泽毅.中华妇产科学(下册).北京：人民卫生出版社，2001：2856.
[8] 宋惠，张志晓.子宫穿孔31例原因分析.中国误诊学杂志，2007，7(4)：820821., 百拇医药(刘银春 黄文静 尤海英 黄礼裙)
【关键词】 瘢痕子宫早孕；曲马多；药物流产；人工流产
随着剖宫产率上升，瘢痕子宫早孕等高危人流也相应增加[1]。尤其是术后2年以内妊娠，如需行人工流产术，手术难度大，手术时间延长，并发症多，增加了患者的痛苦。为了找到适合瘢痕子宫早孕患者的终止妊娠方法，连州市人民医院自2010年1月至2012年12月开展药物流产联合曲马多镇痛下负压吸宫术用于终止瘢痕子宫早孕，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月来本院的瘢痕子宫早孕要求终止妊娠的患者112例，入选标准为只有1次剖宫产史，且为子宫下段剖宫产术，剖宫产术后不足2年再次妊娠。入选对象年龄在20～38岁，孕次在2～4次，所有患者均行B超检查确诊为宫内早期妊娠，孕周在6～8周，排除子宫瘢痕妊娠、先兆流产、不全流产及子宫畸形等，将112例入选对象随机分为两组，对照组53例，实验组59例，各组年龄、孕次、孕周经统计学处理差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 对照组采用直接负压吸宫术[2]终止妊娠。实验组采用药物流产联合曲马多镇痛下负压吸宫术终止妊娠，其中孕周不超过49 d的患者药流方法为：第1天晨空腹口服米非司酮50 mg，此后每12 h加服米非司酮25 mg×4次，最后1次口服米非司酮后间隔1 h口服米索前列醇0.6 mg；孕周大于49 d的患者药流方法为：第1天及第2天晨口服米非司酮100 mg，第3天晨口服米索前列醇0.6 mg，每次服药前后均禁食1～2 h，服药后如出现如下3种情况则肌注曲马多100 mg后行负压吸宫术[2]：①孕囊排出。②阴道流血明显增多；3、服米索前列醇6 h仍未见孕囊排出。
1.3 效果评价 根据2组患者疼痛程度、宫颈松弛度及出现人流综合征、子宫穿孔的机率几项参数评估效果。
1.3.1 疼痛程度 按WHO标准(VRS主诉疼痛分级法)及临床表现对患者的疼痛评估分为4级：0级：无痛，安静合作；Ⅰ级：轻度疼痛，可忍受；Ⅱ级：中度疼痛，难忍受，呻吟不断，合作欠佳；Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。
1.3.2 宫颈松弛度分为4级 Ⅰ级：无阻力通过7～7.5号扩宫器；Ⅱ级：无阻力通过6～6.5号扩宫器；Ⅲ级：无阻力通过5～5.5号扩宫器；Ⅳ级：有阻力，仅能通过4号扩宫器。
1.3.3 人工流产综合征 判断标准为在人工流产术中或手术结束时出现恶心、呕吐、心悸、气闷、心动过缓(心率
1.4 统计学方法 将数据资料输入SPSS 11.0软件包进行分析，例数(n、%)表示，采用χ2检验，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
由表1中的相关数据资料可以得知，两组患者在疼痛程度、宫颈松弛度及人流综合征的发生率方面比较差异均有统计学意义 (P<0.01)，实验组明显优于对照组。两组患者均无出现子宫穿孔。
3 讨论
近年来在临床上遇见很多瘢痕子宫意外妊娠的患者要求终止妊娠，甚至很大一部分患者是剖宫产术后不足2年的。此类患者宫颈多未曾得到过扩张，宫口紧，且剖宫产术后子宫位置发生改变出现过度前倾，后屈或宫体上吊，平均宫颈长度明显增长[4]；此时子宫切口瘢痕纤维化多不完善，弹性差，质地脆[5]；此类患者多为意外怀孕，存在焦虑、恐惧、烦躁等心理会令她们对疼痛尤为敏感[6]。鉴于以上因素，为此类患者终止妊娠手术操作困难、手术时间延长，易出现子宫穿孔、人流综合征等意外。若患者因疼痛不能配合则更增加了手术难度。虽然无痛人工流产术可以达到完全无痛、缩短手术时间、减少手术并发症，但丙泊酚对麻醉技术与设备要求较高，在国内尚未全面推广。本研究采用米非司酮配伍米索前列醇药物流产后再在曲马多镇痛下行负压吸宫术，用于终止2年内瘢痕子宫早孕，操作简便、安全、有效，且疼痛轻微，是瘢痕子宫早孕患者乐于接受的一种流产方法。
米非司酮是一种受体水平竞争性孕酮拮抗剂。有软化、扩张宫颈的作用，还能引起子宫收缩，明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性[7]，减少清宫术中出血、减少了人工流产综合反应的发生。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，可降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈顺应性增高，易于扩张。理论上米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠成功率达90%以上[2]，但瘢痕子宫早孕患者，即使孕囊已经完整排出，由于剖宫产后子宫位置发生改变、瘢痕存在、子宫收缩差、蜕膜组织残留等原因，药流后出血量多、出血时间长、易继发感染。因此有必要于药流后再行负压吸宫术。因负压吸宫术的疼痛主要来源于扩宫及吸宫，而人工流产综合征也是因为手术对宫颈及宫壁的强力刺激引起迷走神经兴奋所致，经米非司酮配伍米索前列醇处理后，患者宫口已明显松弛，妊娠组织物已部分或大部分被排出，大部分患者已无需扩张宫颈，吸宫时间也明显缩短，从而减少了手术对宫颈及宫壁的刺激，也就大大减少了患者的痛苦，并减少了人工流产综合征的发生。在吸宫术前再肌注曲马多止痛，曲马多是一种适度有效的人工合成的非麻醉性镇痛药，还能防止术后一段时间的中枢致敏化的形成，使术后疼痛明显减轻[8]。本研究中两组患者在疼痛程度、宫颈松弛度及人流综合征的发生率方面比较差异均有显著统计学意义 (P<0.01)，实验组明显优于对照组，提示药物流产联合曲马多镇痛下行负压吸宫术用于终止瘢痕子宫早孕可以明显减轻受术者的痛苦，且安全、有效，临床效果满意。一般认为孕6～8周行负压吸宫术子宫穿孔的发生率最低[8]，本研究中两组患者均无出现子宫穿孔与文献报道相似。当然，终止妊娠只是避孕失败的补救措施，在临床工作中应向接受剖宫产手术的患者强调术后2年内避孕的重要意义，引起产妇的重视，积极做好自我保护，减少不必要的损伤。
参 考 文 献
[1] 黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：259261.
[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：373374.
[3] 丰有吉.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002：407.
[4] 刘兴会.剖宫产术后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项.实用妇产科杂志，2004， 20(5)：263.
[5] 孟迪云.B 超监护加米索前列醇在瘢痕子宫人工流产术中的应用.实用中西医结合临床，2006，6(1)：23.
[6] 王育华，王 波.无痛人流术的临床应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：589.
[7] 曹泽毅.中华妇产科学(下册).北京：人民卫生出版社，2001：2856.
[8] 宋惠，张志晓.子宫穿孔31例原因分析.中国误诊学杂志，2007，7(4)：820821., 百拇医药(刘银春 黄文静 尤海英 黄礼裙)