水痘并脓毒性休克、多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血患者药物治疗方法(1)
【摘要】 目的 分析长期应用糖皮质激素者感染水痘的临床特点，探讨重症水痘的治疗和预防。方法 通过回顾国内外关于重症水痘及其并发症的文献资料，对此例患者的临床表现和主要治疗药物进行分析。结果 糖皮质激素导致患者免疫功能低下，易罹患致死性重症水痘，需及早有效抗病毒治疗，同时给予激素治疗，丙种球蛋白联合治疗的临床获益有待进一步证实。一定时期预防性接种水痘疫苗可以降低发生水痘及并发症的风险。结论 长期应用糖皮质激素者，应当警惕重症水痘的发生，尽早积极抗病毒并给予激素治疗，预防性接种水痘疫苗可能使部分人群获益。
【关键词】 糖皮质激素；水痘；脓毒性休克；多器官功能衰竭；弥漫性血管内凝血
水痘是由水痘带状疱疹病毒(VZV)感染所致，常发生于儿童期，为自限性疾病，一般病情缓和并可获得终生免疫。对于免疫功能不全者，如急性淋巴细胞性白血病者、接受化疗或糖皮质激素治疗者，水痘可合并肺炎、脑炎、肝炎等并发症，严重的如弥漫性血管内凝血(DIC)则可能威胁到生命[1]。现结合文献分析1例重症水痘的青年患者，报告如下。
, http://www.100md.com
1 病例资料
患者，男性，18岁，因“皮疹3 d，发热2 d，加重1 d”于2013年2月27日入院。2012年10月诊断为急性肾衰竭、肾病综合征(IgA肾病)，至今服用醋酸泼尼松片(20 mg，q.d)。患者3 d前头部出现数个皮疹，无瘙痒，次日出现畏寒、发热，最高温度达39℃，伴有持续性腰痛，阵发性加剧，无向其他部位放射，自觉咽痛、头晕。昨日起皮疹逐渐增多，向胸腹部蔓延。
入院查体：T 394℃，P 141次/min，R 22次/min，Bp 116/87 mm Hg。全身皮肤黏膜无黄染，头部、颜面及躯干、四肢可见散在水疱，多数已结痂，少量斑丘疹，无皮下结节及水肿。全身淋巴结无肿大，无眼睑水肿，巩膜无黄染。舌苔厚，口腔可见大量白色分泌物，咽部黏膜充血，扁桃体II度肿大，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及啰音。双下肢无浮肿。
实验室检查：27/2 血常规：WBC 2745×109/L，NEU 2085×109/L，RBC 573×1012/L，HGB 17600 g/L，PLT 5700×109/L；乳酸Lac 32 mmol/L；血沉：ESR 3 mm/h；肝肾功能：ALT 3201U/L，AST 6610 U/L，Cr 99 μmol/L，Urea 97 mmol/L；凝血功能：FDP>200μg/ml，PT 278s，DDimer>20000μg/L，PTA 2816%；心肌酶：CK 2396 U/L，CKMB 117 U/L；血气分析 pH 7407，PCO2 407kPa，PO2 760kPa，SaO2 8980%，Glu 780 mmol/L。胸片示双肺弥漫感染。28/2 血培养细菌鉴定：未发现需氧菌生长。
, 百拇医药
诊疗经过：入院诊断：水痘、腰痛查因：骶髂关节炎？IgA肾病、右下肺炎、鹅口疮。入院当晚咯泡沫血痰3次，总量约50 ml，呼吸气促，出现休克并急性左心衰、呼吸功能不全，遂转入ICU。转入后给予膦甲酸钠(30 g，iv.gtt，q12 h)抗病毒，美罗培南(075，iv.gtt，q12 h)、氟康唑(04 g，iv.gtt，q.d)抗菌，甲泼尼龙(40 mg，iv，q.d)、丙种球蛋白(15 g，iv.gtt，q.d)等，并持续肾脏替代疗法(CRRT)和呼吸机辅助通气。患者感染性休克有所纠正，但各器官功能未有恢复。后期患者出现多器官功能损害(脑、心、肺、肝、肾、血液)和DIC，尤以凝血功能障碍明显，出现皮肤、口腔黏膜、消化道、呼吸道出血和失血性休克，予补充凝血物质及血容量不能纠正。于3月8日因肺出血抢救无效死亡。
2 讨论
长期应用糖皮质激素者，由于机体免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，易导致病毒、细菌、真菌等感染的发生率增加。此例患者罹患重症水痘致死，同时合并肺部感染和鹅口疮，很大程度上是长期服用泼尼松免疫抑制的不良结果。成人每日给予泼尼松≤75 mg很少引起不良反应，≥15 mg且长疗程使用则发生率明显增加，建议使用糖皮质激素取得疗效后及时减至维持量[2]。由于糖皮质激素抑制网状内皮系统合成干扰素，使参与吞噬细胞作用的白细胞下降，促使病毒在体内增殖及扩散，水痘感染时一般禁用激素治疗[3]。但对于长期、大剂量应用糖皮质激素者，尤其罹患感染时，机体对激素的需要量增加，不可骤停激素以免发生医源性肾上腺皮质功能不全。《2012 SSC脓毒症和感染性休克指南》推荐，经足够液体复苏后仍需要升压药来维持血压，血乳酸浓度持续>4 mmol/L的感染性休克者，可静脉给予糖皮质激素治疗[4]。故此例患者感染水痘并脓毒性休克后，每日给予40 mg甲泼尼龙静脉推注，等效剂量相当于200 mg氢化可的松，有效的抑制了炎症反应，促进了感染性休克的纠正。但建议给药方式调整为持续静脉输注以减少高血糖的发生率，进一步优化治疗方案[5]。
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对健康儿童无并发症的水痘感染，一般只需对症治疗，抗病毒药物不能减少他们并发症的发生率，但对成人或免疫功能减弱者可能有益[6]。膦甲酸钠为焦磷酸盐类似物，无需胸腺嘧啶核苷激酶的磷酸化和激活，直接抑制病毒特异性的DNA多聚酶和逆转录酶，能有效治疗对阿昔洛韦耐药的水痘病毒感染[7]。对于此例合并基础肾病的患者，值得警惕的是膦甲酸钠的高度肾毒性[8]，该药可与不同金属离子形成晶体堵塞肾小管或集合管，其降解产物可引发毒性免疫性反应或超敏反应，诱发肾小管间质损伤，进而导致急性肾衰竭。患者用药期间，在水化、利尿及持续CRRT治疗下，后期肾功能指标尚能维持在正常水平。
丙种球蛋白在治疗水痘中的临床获益已得到治疗个案肯定[9， 10]，它通过中和入侵的VZV、促进NK细胞增殖，与抗病毒药物发挥协同作用，疗效与水痘带状疱疹免疫球蛋白相当[11]。有研究者认为对于免疫功能低下的水痘感染者一旦确诊，应立即给予免疫球蛋白治疗直至临床转归[9]。此例患者发疹第四天入院，当晚因感染性休克立即给予大剂量丙种球蛋白冲击治疗2 d，但并没有改变其预后，除了诊治延误外，丙种球蛋白应用时间不足可能也是原因之一。然而，鉴于指南并未推荐脓毒症和感染性休克者应用丙种球蛋白[4]，该药在治疗水痘中的疗效仍需要大规模的临床试验得以证实。, 百拇医药
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张婧 周波 邹尚荣 广州市第八人民医院药剂科;
【摘要】目的分析长期应用糖皮质激素者感染水痘的临床特点,探讨重症水痘的治疗和预防。方法通过回顾国内外关于重症水痘及其并发症的文献资料,对此例患者的临床表现和主要治疗药物进行分析。结果糖皮质激素导致患者免疫功能低下,易罹患致死性重症水痘,需及早有效抗病毒治疗,同时给予激素治疗,丙种球蛋白联合治疗的临床获益有待进一步证实。一定时期预防性接种水痘疫苗可以降低发生水痘及并发症的风险。结论长期应用糖皮质激素者,应当警惕重症水痘的发生,尽早积极抗病毒并给予激素治疗,预防性接种水痘疫苗可能使部分人群获益。
【关键词】 糖皮质激素 水痘 脓毒性休克 多器官功能衰竭 弥漫性血管内凝血
【分类号】R459.7
水痘是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染所致,常发生于儿童期,为自限性疾病,一般病情缓和并可获得终生免疫。对于免疫功能不全者,如急性淋巴细胞性白血病者、接受化疗或糖皮质激素治疗者,水痘可合并肺炎、脑炎、肝炎等并发症,严重的如弥漫性血管内凝血(DIC)则可能威胁到生命[1](张婧 周波 邹尚荣)
【关键词】 糖皮质激素；水痘；脓毒性休克；多器官功能衰竭；弥漫性血管内凝血
水痘是由水痘带状疱疹病毒(VZV)感染所致，常发生于儿童期，为自限性疾病，一般病情缓和并可获得终生免疫。对于免疫功能不全者，如急性淋巴细胞性白血病者、接受化疗或糖皮质激素治疗者，水痘可合并肺炎、脑炎、肝炎等并发症，严重的如弥漫性血管内凝血(DIC)则可能威胁到生命[1]。现结合文献分析1例重症水痘的青年患者，报告如下。
, http://www.100md.com
1 病例资料
患者，男性，18岁，因“皮疹3 d，发热2 d，加重1 d”于2013年2月27日入院。2012年10月诊断为急性肾衰竭、肾病综合征(IgA肾病)，至今服用醋酸泼尼松片(20 mg，q.d)。患者3 d前头部出现数个皮疹，无瘙痒，次日出现畏寒、发热，最高温度达39℃，伴有持续性腰痛，阵发性加剧，无向其他部位放射，自觉咽痛、头晕。昨日起皮疹逐渐增多，向胸腹部蔓延。
入院查体：T 394℃，P 141次/min，R 22次/min，Bp 116/87 mm Hg。全身皮肤黏膜无黄染，头部、颜面及躯干、四肢可见散在水疱，多数已结痂，少量斑丘疹，无皮下结节及水肿。全身淋巴结无肿大，无眼睑水肿，巩膜无黄染。舌苔厚，口腔可见大量白色分泌物，咽部黏膜充血，扁桃体II度肿大，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及啰音。双下肢无浮肿。
实验室检查：27/2 血常规：WBC 2745×109/L，NEU 2085×109/L，RBC 573×1012/L，HGB 17600 g/L，PLT 5700×109/L；乳酸Lac 32 mmol/L；血沉：ESR 3 mm/h；肝肾功能：ALT 3201U/L，AST 6610 U/L，Cr 99 μmol/L，Urea 97 mmol/L；凝血功能：FDP>200μg/ml，PT 278s，DDimer>20000μg/L，PTA 2816%；心肌酶：CK 2396 U/L，CKMB 117 U/L；血气分析 pH 7407，PCO2 407kPa，PO2 760kPa，SaO2 8980%，Glu 780 mmol/L。胸片示双肺弥漫感染。28/2 血培养细菌鉴定：未发现需氧菌生长。
, 百拇医药
诊疗经过：入院诊断：水痘、腰痛查因：骶髂关节炎？IgA肾病、右下肺炎、鹅口疮。入院当晚咯泡沫血痰3次，总量约50 ml，呼吸气促，出现休克并急性左心衰、呼吸功能不全，遂转入ICU。转入后给予膦甲酸钠(30 g，iv.gtt，q12 h)抗病毒，美罗培南(075，iv.gtt，q12 h)、氟康唑(04 g，iv.gtt，q.d)抗菌，甲泼尼龙(40 mg，iv，q.d)、丙种球蛋白(15 g，iv.gtt，q.d)等，并持续肾脏替代疗法(CRRT)和呼吸机辅助通气。患者感染性休克有所纠正，但各器官功能未有恢复。后期患者出现多器官功能损害(脑、心、肺、肝、肾、血液)和DIC，尤以凝血功能障碍明显，出现皮肤、口腔黏膜、消化道、呼吸道出血和失血性休克，予补充凝血物质及血容量不能纠正。于3月8日因肺出血抢救无效死亡。
2 讨论
长期应用糖皮质激素者，由于机体免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，易导致病毒、细菌、真菌等感染的发生率增加。此例患者罹患重症水痘致死，同时合并肺部感染和鹅口疮，很大程度上是长期服用泼尼松免疫抑制的不良结果。成人每日给予泼尼松≤75 mg很少引起不良反应，≥15 mg且长疗程使用则发生率明显增加，建议使用糖皮质激素取得疗效后及时减至维持量[2]。由于糖皮质激素抑制网状内皮系统合成干扰素，使参与吞噬细胞作用的白细胞下降，促使病毒在体内增殖及扩散，水痘感染时一般禁用激素治疗[3]。但对于长期、大剂量应用糖皮质激素者，尤其罹患感染时，机体对激素的需要量增加，不可骤停激素以免发生医源性肾上腺皮质功能不全。《2012 SSC脓毒症和感染性休克指南》推荐，经足够液体复苏后仍需要升压药来维持血压，血乳酸浓度持续>4 mmol/L的感染性休克者，可静脉给予糖皮质激素治疗[4]。故此例患者感染水痘并脓毒性休克后，每日给予40 mg甲泼尼龙静脉推注，等效剂量相当于200 mg氢化可的松，有效的抑制了炎症反应，促进了感染性休克的纠正。但建议给药方式调整为持续静脉输注以减少高血糖的发生率，进一步优化治疗方案[5]。
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对健康儿童无并发症的水痘感染，一般只需对症治疗，抗病毒药物不能减少他们并发症的发生率，但对成人或免疫功能减弱者可能有益[6]。膦甲酸钠为焦磷酸盐类似物，无需胸腺嘧啶核苷激酶的磷酸化和激活，直接抑制病毒特异性的DNA多聚酶和逆转录酶，能有效治疗对阿昔洛韦耐药的水痘病毒感染[7]。对于此例合并基础肾病的患者，值得警惕的是膦甲酸钠的高度肾毒性[8]，该药可与不同金属离子形成晶体堵塞肾小管或集合管，其降解产物可引发毒性免疫性反应或超敏反应，诱发肾小管间质损伤，进而导致急性肾衰竭。患者用药期间，在水化、利尿及持续CRRT治疗下，后期肾功能指标尚能维持在正常水平。
丙种球蛋白在治疗水痘中的临床获益已得到治疗个案肯定[9， 10]，它通过中和入侵的VZV、促进NK细胞增殖，与抗病毒药物发挥协同作用，疗效与水痘带状疱疹免疫球蛋白相当[11]。有研究者认为对于免疫功能低下的水痘感染者一旦确诊，应立即给予免疫球蛋白治疗直至临床转归[9]。此例患者发疹第四天入院，当晚因感染性休克立即给予大剂量丙种球蛋白冲击治疗2 d，但并没有改变其预后，除了诊治延误外，丙种球蛋白应用时间不足可能也是原因之一。然而，鉴于指南并未推荐脓毒症和感染性休克者应用丙种球蛋白[4]，该药在治疗水痘中的疗效仍需要大规模的临床试验得以证实。, 百拇医药
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张婧 周波 邹尚荣 广州市第八人民医院药剂科;
【摘要】目的分析长期应用糖皮质激素者感染水痘的临床特点,探讨重症水痘的治疗和预防。方法通过回顾国内外关于重症水痘及其并发症的文献资料,对此例患者的临床表现和主要治疗药物进行分析。结果糖皮质激素导致患者免疫功能低下,易罹患致死性重症水痘,需及早有效抗病毒治疗,同时给予激素治疗,丙种球蛋白联合治疗的临床获益有待进一步证实。一定时期预防性接种水痘疫苗可以降低发生水痘及并发症的风险。结论长期应用糖皮质激素者,应当警惕重症水痘的发生,尽早积极抗病毒并给予激素治疗,预防性接种水痘疫苗可能使部分人群获益。
【关键词】 糖皮质激素 水痘 脓毒性休克 多器官功能衰竭 弥漫性血管内凝血
【分类号】R459.7
水痘是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染所致,常发生于儿童期,为自限性疾病,一般病情缓和并可获得终生免疫。对于免疫功能不全者,如急性淋巴细胞性白血病者、接受化疗或糖皮质激素治疗者,水痘可合并肺炎、脑炎、肝炎等并发症,严重的如弥漫性血管内凝血(DIC)则可能威胁到生命[1](张婧 周波 邹尚荣)