6例慢性HBV携带者反复发生社区获得性肺炎的临床病例分析
【摘要】 目的 探讨无明显肝炎临床症状但反复发生社区获得性肺炎(CAP)的慢性HBV携带者患者的临床特点， 指导今后的临床诊治工作。方法 回顾性分析本院近3年来6例无明显肝炎临床症状的慢性HBV携带者在1年内反复合并CAP(≥2次)的临床资料。结果 6例患者中， 临床表现以发热(100%)、肺部啰音(83.3%) 、咳嗽(100%)， 咳黄痰(83.3%)、胸部CT改变(100 %) 为主， 66.6 %的患者外周血白细胞及中性粒细胞百分比增高， 83.3%的患者CRP、降钙素原升高。对6例肺部感染者进行痰培养， 发现1例阳性， 为细菌感染， 多数对常用抗生素敏感。结论 慢性乙型肝炎患者不一定是在重症肝炎及肝炎后肝硬化时期才易反复发生肺部感染， 在稍早期无明显的肝炎临床症状如乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状出现时， 即已容易反复发生肺部感染， 其临床表现可以不典型， 对常用抗生素较敏感， 且肺部感染较重症肝炎及肝炎后肝硬化时合并的肺部感染易控制， 但肺部影像学资料显示：病灶较不伴乙肝的患者吸收缓慢， 部分残留未完全吸收的实变影。
, http://www.100md.com
【关键词】 乙型HBV携带者；肺炎；微生物敏感性试验；病原菌
临床上， 重型肝炎及肝炎后肝硬化的患者， 因免疫功能低下，易常并发各种感染， 如腹膜腔感染、肺部感染等， 其中肺部感染较常见且病死率高， 该类报道较多见。但对于无明显肝炎临床症状， 初次因社区获得性肺炎住院后， 在住院期间确诊为慢性HBV携带者， 并在随后的1年中再次发生肺部感染的患者， 临床上相关报道较少见。本文对河南省漯河市中心医院近3年来1年中2次因社区获得性肺炎住院， 并在初次入院时确诊为慢性HBV携带者的患者临床资料进行分析， 探讨其临床特点， 指导今后的临床工作。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年3月～2013 年3月在本院1年内2次因社区获得性肺炎入住呼吸科的慢性HBV携带者患者， 其中女性4例， 男性2例；年龄17～35岁， 平均26岁左右。根据其临床表现、胸部CT平扫等确诊为肺炎的病例。均符合下列条件： ①患者为社区获得性肺炎。②既往无慢性肺部疾病。③无心脏疾病。④第一次入院时， 均否认乙型肝炎病史， 在随后的常规检查中确诊为慢性乙型肝炎， 乙肝病毒载量为106～109/L。⑤均排除乙肝以外的其他肝脏疾病。⑥无饮酒史， 近期未服用任何引起肝功能异常的药物。入院时， 肝功能包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)等均正常。
, 百拇医药
1. 2 诊断标准 慢性HBV携带者的诊断标准：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者， 1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围， 肝组织学检查无明显异常[1]。
慢性HBV携带者为慢性乙型肝炎的一类。社区获得性肺炎的诊断标准： ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和/或湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L， 伴或不伴核左移。⑤胸部影像学资料显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项， 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等后， 可建立临床诊断[2]。
1. 3 采痰方法及细菌培养 晨起刷牙及漱口后， 深咳嗽后第一口痰弃去， 第二口或第三口痰咳于无菌培养器中， 1 h内送检， 连送3 d， 其中2次同一菌种纯培养阳性确定为病原菌。对阳性标本进一步进行菌种鉴定及药物敏感试验。
, 百拇医药
2 结果
2. 1 临床特征 以发热、咳嗽、咳出黄脓痰、肺部啰音和胸部CT改变、WBC、CRP、降钙素原升高最常见， 见表1。
2. 2 痰培养及药敏结果 6例患者中， 均为细菌感染， 均进行了痰细菌培养， 培养结果为：1例为肺炎克雷伯杆菌， 5例未培养出致病菌。药敏试验结果显示对三代头孢类、喹诺酮类、氨基苷类、半合成青霉素等常用抗生素均较敏感， 抗生素主要选用半合成青霉素或三代头孢类联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗。
2. 3 疗程 平均住院时间为(17±2)天。
2. 4 转归 6例患者中， 5例痊愈(其中4例患者胸部CT残留有部分实变影未完全吸收， 1例患者胸部CT提示肺炎完全吸收)， 1例患者肺炎一度好转， 但后因出现肝功能恶化， 转化为慢加急性肝硬化、肝衰竭， 在原有肺部感染控制后， 又因免疫力低下发生院内感染导致呼吸衰竭而死亡。
, 百拇医药
3 讨论
重型肝炎患者由于肝细胞广泛坏死，肝内单核巨噬细胞系统严重受损，巨噬细胞及白细胞粘附功能明显下降，补体水平降低， 容易发生细菌或真菌感染[3]。肝炎后肝硬化患者由于肝功能严重损害，免疫防御功能极为低下，易发生各种医院感染，其中医院内肺部感染是常见的并发症[4]。但从本文的资料提示， HBV携带者在无明显的肝炎临床症状出现时， 即已容易反复发生肺部感染， 提示慢性乙型肝炎患者在肝功能正常时可能已经出现免疫力的下降， 导致肺部感染， 而不一定是在重型肝炎及肝炎后肝硬化时期才易反复发生肺部感染。慢性乙型肝炎患者合并的CAP， 其临床表现可以不典型， 但多有发热、咳嗽等症状， 对常用抗生素较敏感， 多为细菌感染， 很少有真菌感染， 多较重症肝炎及肝炎后肝硬化时合并的肺部感染略轻、易控制， 但也有少数患者可继发肝功能的恶化， 转化为慢加急性肝硬化、肝衰竭， 最终导致肺部感染不易控制， 影响患者的预后。故一旦发生肺部感染，应积极采取以抗菌治疗为主的综合治疗措施， 尽可能根据痰培养及药敏试验选择抗菌药物， 动态监测血常规、CRP、降钙素原、胸部CT等综合评估抗感染的疗效， 指导临床治疗。从胸部影像学资料提示， 伴有慢性乙肝的肺炎患者与不伴慢性乙肝的肺炎患者对比， 前者肺部炎症吸收较缓慢， 部分残留有未完全吸收的实变影。因此， 对于慢性乙肝患者建议坚持定期复查乙肝DNA、肝功、AFP等指标， 定期复查不但可及时了解乙肝病情的发展， 指导进一步治疗， 而且还可有效预防严重并发症的发生， 这对乙肝患者的预后和治疗方案上有着积极的作用。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中华肝脏病杂志， 2011，19 (1)：13-24.
[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志， 2006， 29(10)： 651-655.
[3]刘惠媛，石裕明，李剑萍. 重型病毒性肝炎患者肺部感染情况及其危险因素探讨.临床肝胆病杂志， 2003，19(6)：347-348.
[4]张秋瓒，王秀茹.肝硬化患者医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志， 2007，17 (12)：1515-1517., http://www.100md.com
------
胡海英 付志 李耀军 河南省漯河市中心医院;
【摘要】目的探讨无明显肝炎临床症状但反复发生社区获得性肺炎(CAP)的慢性HBV携带者患者的临床特点,指导今后的临床诊治工作。方法回顾性分析本院近3年来6例无明显肝炎临床症状的慢性HBV携带者在1年内反复合并CAP(≥2次)的临床资料。结果 6例患者中,临床表现以发热(100%)、肺部啰音(83.3%)、咳嗽(100%),咳黄痰(83.3%)、胸部CT改变(100%)为主,66.6%的患者外周血白细胞及中性粒细胞百分比增高,83.3%的患者CRP、降钙素原升高。对6例肺部感染者进行痰培养,发现1例阳性,为细菌感染,多数对常用抗生素敏感。结论慢性乙型肝炎患者不一定是在重症肝炎及肝炎后肝硬化时期才易反复发生肺部感染,在稍早期无明显的肝炎临床症状如乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状出现时,即已容易反复发生肺部感染,其临床表现可以不典型,对常用抗生素较敏感,且肺部感染较重症肝炎及肝炎后肝硬化时合并的肺部感染易控制,但肺部影像学资料显示:病灶较不伴乙肝的患者吸收缓慢,部分残留未完全吸收的实变影。
【关键词】 乙型HBV携带者 肺炎 微生物敏感性试验 病原菌
【分类号】R512.62;R563.1
临床上,重型肝炎及肝炎后肝硬化的患者,因免疫功能低下,易常并发各种感染,如腹膜腔感染、肺部感染等,其中肺部感染较常见且病死率高,该类报道较多见。但对于无明显肝炎临床症状,初次因社区获得性肺炎住院后,在住院期间确诊为慢性HBV携带者,并在随后的1年中再次发生肺部感染的(胡海英?付志?李耀军)
, http://www.100md.com
【关键词】 乙型HBV携带者；肺炎；微生物敏感性试验；病原菌
临床上， 重型肝炎及肝炎后肝硬化的患者， 因免疫功能低下，易常并发各种感染， 如腹膜腔感染、肺部感染等， 其中肺部感染较常见且病死率高， 该类报道较多见。但对于无明显肝炎临床症状， 初次因社区获得性肺炎住院后， 在住院期间确诊为慢性HBV携带者， 并在随后的1年中再次发生肺部感染的患者， 临床上相关报道较少见。本文对河南省漯河市中心医院近3年来1年中2次因社区获得性肺炎住院， 并在初次入院时确诊为慢性HBV携带者的患者临床资料进行分析， 探讨其临床特点， 指导今后的临床工作。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年3月～2013 年3月在本院1年内2次因社区获得性肺炎入住呼吸科的慢性HBV携带者患者， 其中女性4例， 男性2例；年龄17～35岁， 平均26岁左右。根据其临床表现、胸部CT平扫等确诊为肺炎的病例。均符合下列条件： ①患者为社区获得性肺炎。②既往无慢性肺部疾病。③无心脏疾病。④第一次入院时， 均否认乙型肝炎病史， 在随后的常规检查中确诊为慢性乙型肝炎， 乙肝病毒载量为106～109/L。⑤均排除乙肝以外的其他肝脏疾病。⑥无饮酒史， 近期未服用任何引起肝功能异常的药物。入院时， 肝功能包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)等均正常。
, 百拇医药
1. 2 诊断标准 慢性HBV携带者的诊断标准：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者， 1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围， 肝组织学检查无明显异常[1]。
慢性HBV携带者为慢性乙型肝炎的一类。社区获得性肺炎的诊断标准： ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和/或湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L， 伴或不伴核左移。⑤胸部影像学资料显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项， 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等后， 可建立临床诊断[2]。
1. 3 采痰方法及细菌培养 晨起刷牙及漱口后， 深咳嗽后第一口痰弃去， 第二口或第三口痰咳于无菌培养器中， 1 h内送检， 连送3 d， 其中2次同一菌种纯培养阳性确定为病原菌。对阳性标本进一步进行菌种鉴定及药物敏感试验。
, 百拇医药
2 结果
2. 1 临床特征 以发热、咳嗽、咳出黄脓痰、肺部啰音和胸部CT改变、WBC、CRP、降钙素原升高最常见， 见表1。
2. 2 痰培养及药敏结果 6例患者中， 均为细菌感染， 均进行了痰细菌培养， 培养结果为：1例为肺炎克雷伯杆菌， 5例未培养出致病菌。药敏试验结果显示对三代头孢类、喹诺酮类、氨基苷类、半合成青霉素等常用抗生素均较敏感， 抗生素主要选用半合成青霉素或三代头孢类联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗。
2. 3 疗程 平均住院时间为(17±2)天。
2. 4 转归 6例患者中， 5例痊愈(其中4例患者胸部CT残留有部分实变影未完全吸收， 1例患者胸部CT提示肺炎完全吸收)， 1例患者肺炎一度好转， 但后因出现肝功能恶化， 转化为慢加急性肝硬化、肝衰竭， 在原有肺部感染控制后， 又因免疫力低下发生院内感染导致呼吸衰竭而死亡。
, 百拇医药
3 讨论
重型肝炎患者由于肝细胞广泛坏死，肝内单核巨噬细胞系统严重受损，巨噬细胞及白细胞粘附功能明显下降，补体水平降低， 容易发生细菌或真菌感染[3]。肝炎后肝硬化患者由于肝功能严重损害，免疫防御功能极为低下，易发生各种医院感染，其中医院内肺部感染是常见的并发症[4]。但从本文的资料提示， HBV携带者在无明显的肝炎临床症状出现时， 即已容易反复发生肺部感染， 提示慢性乙型肝炎患者在肝功能正常时可能已经出现免疫力的下降， 导致肺部感染， 而不一定是在重型肝炎及肝炎后肝硬化时期才易反复发生肺部感染。慢性乙型肝炎患者合并的CAP， 其临床表现可以不典型， 但多有发热、咳嗽等症状， 对常用抗生素较敏感， 多为细菌感染， 很少有真菌感染， 多较重症肝炎及肝炎后肝硬化时合并的肺部感染略轻、易控制， 但也有少数患者可继发肝功能的恶化， 转化为慢加急性肝硬化、肝衰竭， 最终导致肺部感染不易控制， 影响患者的预后。故一旦发生肺部感染，应积极采取以抗菌治疗为主的综合治疗措施， 尽可能根据痰培养及药敏试验选择抗菌药物， 动态监测血常规、CRP、降钙素原、胸部CT等综合评估抗感染的疗效， 指导临床治疗。从胸部影像学资料提示， 伴有慢性乙肝的肺炎患者与不伴慢性乙肝的肺炎患者对比， 前者肺部炎症吸收较缓慢， 部分残留有未完全吸收的实变影。因此， 对于慢性乙肝患者建议坚持定期复查乙肝DNA、肝功、AFP等指标， 定期复查不但可及时了解乙肝病情的发展， 指导进一步治疗， 而且还可有效预防严重并发症的发生， 这对乙肝患者的预后和治疗方案上有着积极的作用。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中华肝脏病杂志， 2011，19 (1)：13-24.
[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志， 2006， 29(10)： 651-655.
[3]刘惠媛，石裕明，李剑萍. 重型病毒性肝炎患者肺部感染情况及其危险因素探讨.临床肝胆病杂志， 2003，19(6)：347-348.
[4]张秋瓒，王秀茹.肝硬化患者医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志， 2007，17 (12)：1515-1517., http://www.100md.com
------
胡海英 付志 李耀军 河南省漯河市中心医院;
【摘要】目的探讨无明显肝炎临床症状但反复发生社区获得性肺炎(CAP)的慢性HBV携带者患者的临床特点,指导今后的临床诊治工作。方法回顾性分析本院近3年来6例无明显肝炎临床症状的慢性HBV携带者在1年内反复合并CAP(≥2次)的临床资料。结果 6例患者中,临床表现以发热(100%)、肺部啰音(83.3%)、咳嗽(100%),咳黄痰(83.3%)、胸部CT改变(100%)为主,66.6%的患者外周血白细胞及中性粒细胞百分比增高,83.3%的患者CRP、降钙素原升高。对6例肺部感染者进行痰培养,发现1例阳性,为细菌感染,多数对常用抗生素敏感。结论慢性乙型肝炎患者不一定是在重症肝炎及肝炎后肝硬化时期才易反复发生肺部感染,在稍早期无明显的肝炎临床症状如乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状出现时,即已容易反复发生肺部感染,其临床表现可以不典型,对常用抗生素较敏感,且肺部感染较重症肝炎及肝炎后肝硬化时合并的肺部感染易控制,但肺部影像学资料显示:病灶较不伴乙肝的患者吸收缓慢,部分残留未完全吸收的实变影。
【关键词】 乙型HBV携带者 肺炎 微生物敏感性试验 病原菌
【分类号】R512.62;R563.1
临床上,重型肝炎及肝炎后肝硬化的患者,因免疫功能低下,易常并发各种感染,如腹膜腔感染、肺部感染等,其中肺部感染较常见且病死率高,该类报道较多见。但对于无明显肝炎临床症状,初次因社区获得性肺炎住院后,在住院期间确诊为慢性HBV携带者,并在随后的1年中再次发生肺部感染的(胡海英?付志?李耀军)